Lancet Neurol：2018神经病学总结之卒中

Wangjia

Lancet Neurol：2018神经病学总结之卒中

导读

2018年脑卒中领域有很大进展，包括急性缺血性卒中再通治疗时间窗的延长、改善结局的巧妙装置的开发、二级预防中抗血小板药物应用的改进，以及提高人们对不良环境和生活方式暴露影响大脑健康及脑血管病影响认知的意识。

急性缺血性卒中再通治疗时间窗延长

再通治疗突破了关键的4.5h的时间窗，在卒中后16h或24h给予治疗，或者发病时间未知患者接受取栓或静脉溶栓治疗，取得了成功的结果。这些试验均采用某种形式的成像，并根据以下原则筛选患者：灌注成像和灌注病灶-梗死核心比1.8或更多；或在弥散成像上可见急性缺血性病变，而FLAIR MRI未见该病变；或者临床神经功能缺损严重程度与CT灌注或弥散MRI上梗死体积不匹配。

不过，这些方法在临床上适用性不同。所有试验都提前停止，并显示，再通治疗的益处大于标准治疗，且无额外危险。

现在我们应将注意力转向提供优化治疗。许多情况下，施行血栓切除术仍存有一些问题，而且没有全身麻醉的患者接受手术比全麻患者有更好的结局。

静脉阿替普酶溶栓指征有所改变

急性缺血性卒中的治疗标准——静脉阿替普酶的适应证和禁忌证也有所变化。个体患者数据meta分析显示，将80岁年龄上限移除（在欧洲），并扩展3h-4.5h时间窗（在美国）可使更多的患者受益于阿替普酶治疗（分别增加17%和36%），而不会带来额外的伤害。

每名到达医院的急性卒中患者都应该考虑再通治疗，除非有禁忌证。“time every brain”应成为新的格言。

开发巧妙装置，改善结局

以各种巧妙的方式旨在改善结局的小工具取得了显著的成绩。吞咽受损且需要气管切开术的患者，3天咽部电刺激增加了准备拔管的病人数量。试验表明，蝶腭神经节刺激以增强脑梗死周围侧支循环血流，可能成为一种新的再灌注方法。

二级预防中抗血小板药物应用的改进

针对二级预防中应该服用多少抗血小板药物，以及使用多长时间的问题，目前答案越来越清晰。在POINT试验中，90天氯吡格雷+阿司匹林比单用阿司匹林可预防更多的再发性缺血性血管事件（1.5%，危险比[HR] 0.75; 95% CI 0.59–0.95），但在短暂性脑缺血发作或轻度缺血性卒中后给予治疗时，会导致更多的出血事件（0.5%，HR 2.32; 1.10–4.87）。

TARDIS试验进行了强度更大的抗血小板治疗，短暂性脑缺血发作或轻度缺血性卒中患者接受3种药物治疗或基于指南治疗1个月；结果显示，三种药物治疗方案导致更多严重出血，但无净危险。

令人欣慰的是，ASCOT试验中随机化降脂和降压药物治疗3-6年的有益效果持续了6年：服用氨氯地平的高血压患者比阿替洛尔治疗者有更低的卒中相关死亡，服用降脂药物的高脂血症患者与服用安慰剂的患者相比，有更低的心血管事件相关死亡。

预防脑卒中从改善生活方式做起

对于脑卒中一级预防和大脑健康，重点应放在生活方式、环境和教育上。美国心脏协会7项简单生活活动包括饮食、运动、控制体重、血压、血糖、胆固醇管理和戒烟等方面的建议，但据估计只有0.5%的美国人达到了本活动描述的目标。

简单的设备，如手机APP（如世界卒中组织卒中风险计算器）能帮助个体监控他们的活动，可能有助于人们调整其生活方式。这些方式很重要；一项对超过30万人的分析发现，不健康的生活方式因素增加的脑卒中风险（与健康生活方式相比增加66%）远高于遗传风险因素（与无遗传高危风险相比增加35%）。

脑血管病与认知障碍

认知障碍与痴呆可以说是脑血管病最常见的临床表现之一。不管怎样，血管性疾病仍然是阿尔茨海默病研究人员较后考虑的，尽管血管性疾病是可以预防和治疗的，而迄今为止阿尔茨海默病并无法防治。

反之，脑卒中认知结局也未得到足够的研究或临床关注。一个可能有助于增加研究者对脑卒中后认知兴趣的因素是，基于WHO，从2018年起，脑卒中不再被归类为脑部疾病，而正式成为一种神经疾病；然而，鉴于卒中负担的多样性和规模，脑卒中大概应该属于它自己的一类吧。