卒中偏瘫后，竟还隐藏着致命杀手……

laowang

病例简介

患者，男，49岁。看电视时突大喊感觉剧烈胸痛，继而意识丧失，家人立即过来查看，并将其置于平躺位，立即呼叫120，一会后患者自行恢复意识，诉胸闷胸痛，右侧肢体无力。120转送至急诊抢救室。

既往无特殊疾病史。

查体：血压147/55mmHg，心率115/min，神志清，言语含混，有遵嘱动作，心界无扩大，心律齐，主动脉瓣听诊区可及舒张期叹气样杂音，两肺呼吸音清。全腹软，无压痛。右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，右侧巴氏征阳性，左侧上下肢肌力正常，巴氏征阴性。

■ 卒中明确，急查脑部平扫CT，未见脑出血，无显著异常。缺血性脑卒中应该是明确的，那病因为何？

■ 发病时有胸痛，脉压差大，主动脉瓣区有舒张期杂音，难道是主动脉夹层导致的卒中？

• 主动脉夹层是一种并不少见的心血管危急重症，除了心血管表现外，因夹层累及分支动脉导致供血的靶器官缺血，还可引起一系列并发症，其中神经系统并发症相对少见，处理困难。

• 主动脉夹层可以导致脑部和脊髓的急性缺血，脑部缺血即导致卒中，主要由弓上入脑分支血管供血障碍导致，如果胸降主动脉发生主动脉夹层累及根大动脉（Adamkiewicz动脉）也可引起胸段脊髓局部缺血引起截瘫。

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故本例，考虑主动脉夹层的可能不小，且心超见主动脉瓣严重返流，主动脉根部扩张，内可见内膜片飘动至左室流出道，故予急查主动脉CTA。

主动脉根部明显扩张，可见内膜片，明显运动伪影，考虑内膜片运动幅度大，降主动脉真腔腔形成，真腔受压明显变小。

升主动脉该层面未见内膜片，结合心超分析原因为内膜片完全横断撕脱，这也造成了主动脉根部所见的内膜片运动幅度极大。

升主动脉近弓部处，真假腔形成套筒样。

双侧颈动脉通畅，无夹层形成。

■ 根据神经定位体征，脑部缺血灶应位于左侧，但左侧颈动脉并未因主动脉夹层延入而形成夹层，是否因为主动脉弓部内膜片遮挡左颈总动脉开口，或者主动脉夹层假腔血栓脱落导致脑栓塞？怎么处理？

主动脉夹层Stanford A型因为急性期死亡率极高，原则上一经诊断，应该尽快行开胸手术抢救生命，但术中需体外循环，脑卒中急性期手术可能导致脑出血，且手术本身有较高的神经并发症率，而该例术前已经存在急性脑卒中，显然围手术期的并发症发生率会更高。

纠结！病人意识模糊加重，出现躁动，收缩压持续在高线波动，为了控制，予镇静。医患沟通后，决定暂不手术。

■ 2天后查头颈部CTA。

主动脉弓上3个分支动脉是通畅的。

左侧大脑已经可见大范围低密度灶。看来脑缺血面积确实很大。

怎么办？目前的病情下作决策对医患都是重大考验，这是一个艰难的决策。