指南与共识 | 急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识

JenniferZhan

转载自：微信公众号 Worldneurosurgery

2 急性脑梗死静脉溶栓的研究现状

       溶栓治疗是目前恢复急性脑梗死患者血流最重要的措施之一，rt-PA是主要的溶栓药物和最有效的药物。但是由于各种原因，我国部分地区只能选择应用尿激酶。有效抢救半暗带脑组织的时间窗为4.5-6h内。其治疗获益有时间依赖性，所以提倡越早进行治疗越好。

2.1 现有证据

        目前国内外关于使用rt-PA进行静脉溶栓的研究证据较多。已有多个大规模临床试验对急性脑梗死rt-PA0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3h内及3-4.5h。1995年美国国立神经疾病和卒中研究所研究（The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study，NINDS）提示3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；2008年欧洲急性卒中协作研究（The European Cooperative Acute Stroke Study III，ECASS III）提示发病3-4.5h静脉使用rt-PA仍然有效。

       2013年发表的第三次国际卒中研究（The third International Stroke Trial，IST-3）提示发病6h内静脉溶栓治疗急性脑梗死可能是安全有效的，80岁以上患者发病3h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下患者相似，但80岁以上患者发病3-6h溶栓的疗效欠佳。一项系统性评价分析了12项rt-PA静脉溶栓试验，包括7012例患者，提示发病6h内静脉溶栓治疗急性脑梗死是安全有效的，其中发病3h内rt-PA治疗的患者获益最大。

        我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验证实了国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100-150万U；6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。

2.2 指南推荐意见

       根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》提出静脉溶栓推荐意见如下：对急性脑梗死发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗（I级推荐，A级证据）。如果没有条件使用rt-PA，且在发病6h内，经严格选择可考虑静脉给予尿激酶（II级推荐，B级证据），用药期间及用药24h内应严密监护患者（I级推荐，A级证据）。不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）。

3 急诊溶栓绿色通道的构成

       由于急性脑梗死治疗时间窗窄，医院建立健全脑卒中救治绿色通道尤为重要，以便尽可能优先处理和收治脑卒中患者，并能够做到早诊断、早评估、早治疗。该绿色通道构建包括急诊信息系统支持、溶栓团队建立、检验科/放射科的协作以及流程设置（图1）。

3.1 急诊信息系统

       护士分诊信息界面应包括面、臂、言语、时间评分量表（facearmspeechtime，FAST），设立绿色通道启动键；医生接诊界面也设立绿色通道启动键，与分诊界面互联互通，点击一次即可（医生或护士均可点击），启动后该患者的化验检查单据和处方都会有绿色通道或者抢救标识。

3.2 溶栓团队组建及职责分工（表1）

       急诊溶栓团队应包括：急诊一线医生、溶栓二线医生（神经内科专业医生）、护士、辅助人员。急诊一线医生的职责：初筛进入“绿色通道”患者，在信息系统中将患者纳入“绿色通道”；通知溶栓二线医生；通知护士开放静脉通道，留置单腔套管针；开具头颅影像检查和实验室化验检查（包括血常规+血型+快速血糖+凝血功能+肾功能+电解质+心肌酶）；完成心电图。溶栓二线医生的职责：评估患者是否适合溶栓治疗，并获取溶栓知情同意；确定个体化和整体化治疗方案，依据患者自身的危险因素、病情程度等采用对应针对性治疗；指导低年资住院医生动态监测患者生命体征和评估其神经功能缺失，观察溶栓过程中的临床效果；溶栓后协调患者入住卒中单元。护士的职责：分诊急性卒中高危患者；给患者佩戴“绿色通道”标识；开放静脉通道；接到医生指令后备药溶栓；为无法进行正常缴费的患者办理欠费手续；日常管理、定期检查溶栓药物。辅助人员（低年资住院医生或者神经内科专业研究生）的职责：动态监测患者生命体征和评估其神经功能，填写“绿色通道”路径；协助疏导患者快速完善溶栓前的各项检查，特别是头颅影像学检查。

3.3 检验科职责

       对标有脑卒中“绿色通道”标识的申请单及标本快速反应，优先满足绿色通道患者的需要，并严格在规定时间内完成。具体时限规定如下：血常规、血型、电解质、血糖、肾功能、凝血功能、心肌酶等检查在接到血标本35min内出报告；其他项目酌情尽快完成。急诊科进行床旁检测（point-of-caretesting，POCT）INR、血糖和血小板计数更有利于缩短时间，目前相关设备已经非常成熟，需要急诊科领导积极争取、医院领导能够高度重视和支持。

3.4 影像科职责

       对标有脑卒中“绿色通道”标识的申请单快速反应，优先满足绿色通道患者需要，在患者到达影像科25min之内完成头颅影像学检查，并在10min内完成阅片并出具报告。

4.2.3 缴费

       溶栓患者家属优先缴费或者诊间缴费，甚至先治疗后付费；如患者费用不足，即刻申请办理欠费手续，不要因为费用问题延误溶栓治疗；上述情况需由医务部门授权给值班医生开通绿色通道，实行边诊疗边付费或先诊疗后付费。

4.2.4 合理安排时间（表2）  

      研究显示实验室检查和影像学检查是造成院内延误的重要绿色通道因素。检验科收到带有“绿色通道”字样的化验单，优先处理标本化验，在35min内签发报告或电话通知值班医生；影像检查是诊断脑梗死的主要手段，应该由医生或者专人带领患者到影像科室，在患者到院的25min内进行头颅CT扫描和（或）多模神经影像检查并当场阅片；所有进入绿色通道的患者给予造影剂均不再做皮试，注射造影剂时溶栓二线到场，急诊一线医生做好抢救预案；（急诊患者较多的医院，有可能的情况下开两台CT仪，其中一台可为急性脑卒中“绿色通道”患者专用）患者完成CT扫描后立即返回急诊室，影像科室应该在扫描完成后10min内签发书面报告，在等待CT检查结果和化验结果过程中，完成心电图检查及心脏评估；患者到院就诊45min内，应该拿到CT检查和所有血液学检查结果，评估溶栓适应证及禁忌证，如无溶栓的禁忌证，即刻与患者及家属获取知情同意。

       如同意溶栓，通知急诊监护室/抢救室护士，进行药物（急诊室备药）准备，由医生即刻带领患者到达急诊监护室/抢救室进行溶栓治疗。部分符合一定条件的患者在进行溶栓后可能需要行血管内治疗，由溶栓二线医生呼叫介入二线医生。若依据临床和影像资料早期判定患者可能需要血管内治疗，也可尽早呼叫介入二线医生，以避免延误动脉溶栓、机械取栓的治疗时机。

       本共识强调的是流程管理、多学科合作，通过合理的岗位设置，明确各岗位职责，实现流程的科学化，才能将急性脑梗死患者的急诊溶栓绿色通道构建完善。当然，还有更为理想的绿色通道模式，各单位可根据自身实际情况合理设置。例如，患者从救护车直接转运至CT室，而非急诊室；患者躺在CT检查床上时，溶栓二线医生评估患者，实验室技术员采血样，立即检查凝血功能；溶栓二线医生直接判读CT结果，确定适合溶栓的患者虽然仍在CT检查床上，溶栓二线医生就可开始溶栓治疗。目前国内业已研发成功移动CT脑卒中救护车，不久的将来会实现急救车上的溶栓治疗，将会更为高效地救治急性脑梗死患者。同时，建议医政部门积极协调，动态跟踪评估，给予各相关科室相应的绩效奖励，调动相关职能科室及岗位的积极性，以保证该项工作的可持续性和高效性。同时，若绿色通道运行过程中发生延误事件，一经调查确为人为因素导致时，根据责任性质及后果的严重程度，依据相关规定给予处罚。

来源：

中华急诊医学杂志  2017年9月第26卷第9期

作者：中华医学会急诊医学分会卒中学组  中国卒中学会急救医学分会