循证医学已进入2.0时代

笑湖

循证医学已进入2.0时代 2017-02-25 杨进刚

循证医学是思辨的思维方式

首先，循证医学不是临床试验，不是指南，而是一种思辨的思维方式。

什么是思辨？这个例子可以说明。

中国人看到野菜，就去摘着吃，依据的理由是大家都在摘着吃，或者说，这是电视上“养生堂”某某专家讲的，甚至是，这是某大电视台或某大报纸上讲的。

西方人可能就会查一下权威的书籍，或上网到权威的数据库中，了解这种野菜叫什么，有什么特点，有没有毒，如果能吃，怎么吃比较好。如果没有记载，那好，可以做个研究来看看到底有没有问题。他们一般不会听某某专家说，而是看看有没有切实可靠的证据。

这其实就是一种思维方式。在临床上，如果我们遇到了问题，不是人云亦云，而是查查文献，看看有哪些研究，研究的级别怎样？是谁支持的，有没有企业参与？是有很多研究呢，还是仅仅有一项研究支持？例数有多少？研究设计怎样？这其实就是思辨的行为，是医生应该掌握的一个技能。

英国牛津大學John Radeliffe医院循证医学中心首任主任David Sackett曾说，

临床医生不应仅仅是阅读文献，还必须学会追踪和鉴别文献。

循证医学2.0时代已经到来

人们也意识到，以大规模随机对照研究（RCT）为代表的循证医学研究也存在一定问题，因为随机对照研究纳入的人群特征、诊治方式与临床差距很大，其结论往往不适用于多数的临床情况。

比如COURAGE研究，比较稳定性心绞痛患者在优化的药物治疗基础上，到底是做介入好呢，还是吃药好？结果仅有5%的类似患者能入选试验，也就是临床上95%的患者不能入选试验，代表性就很差。每一个研究出来都有一定的争议。

新近发展出来的实效研究（Outcome Research），又有人称之为循效研究，则是解决这一问题的良方。

循效研究是是在实际医疗环境下，评估具体医疗措施的最终结果，包括患者接受的所有医疗措施；效果包括死亡、痊愈、生活质量等，也包括医疗费用等。这种研究被称之为真实世界研究（real world study）。真实世界研究也有多种研究设计。

随机对照试验和真实世界研究有何不同呢？打个比方，随机对照试验就像在北京二环路上，比跑车和摩托车谁快，但比赛时整个路面清空，只有这两种交通工具。当然跑车比摩托快多了。

而真实世界研究也在北京二环路上，但可能是在上下班的高峰时段，不清空路面。那肯定是摩托车比跑车更快。

随机试验比较的是两种手段在试验中的“效果”（efficacy）如何？在真实世界中是不是有效，叫“效益（effectiveness）”如何？

而从更高层面，比如国家层面来来看，某种治疗手段是否能从整体上改善人民群众的健康？这其实反映的效率（efficiency）。

效果、效益和效能反应了治疗的三个层面。临床研究有效不一定在真实世界中有效，因为研究采取的治疗可能会打折扣，比如某一手术方式的普及性或临床情况下适合接受这种手术的患者很少等。

在国家层面考虑的问题会更不一样，比如有些治疗手段非常昂贵，在临床上也有一定效果，比如能延长几个月的寿命，是否要把这种药物写入国家层面技术规范？是否医保予以报销？某种手术难度大，风险高，但对于某种特定疾病可挽救人的生命，在全国层面是否加大对这种治疗推广？

这些问题在循证医学研究的基础上发展出来的。循效医学其实是一个整体观点，是一个监管理念。有企业参与的试验证明有效果，那究竟在临床上是否有效益？在国家层面上是否有效率？用研究数据说话。

临床试验的结论可以写入指南，但由于效率的考量，可以不体现在卫生政策和医保政策上。

目前的大数据积累和分析手段则为实效研究提供了良好的支撑。但也要知道，大数据分析的不是随机样本，是全体数据；不是精确性，而是混杂性；不能证明因果关系，而是相关关系。大规模注册研究其实就是大数据应用的一个典范。

现在医学的理念的核心理念是“合适的患者、采用合适的医疗决策、实施合适的治疗手段，取得满意的医疗结果”。如何证明呢？用指南评价是不合理的。针对疾病的指南保罗万象。美国采用的医疗质量评估标准和各种针对治疗或影像学的适宜性标准，并在临床实践中予以监管或分级评价，将结果向社会公布，促进了医疗质量的改善，规范了临床实践，最终获益的还是患者。

当然，医疗质量绝不是病人满意度，不是是否遵守了多少规章制度，而是医院经过风险校正的死亡率（否则医院就不收重病人了）、并发症的发生率、患者是否接受了该做的治疗或者做了不该做的检查和治疗等。

循证医学已经演化成为循证医疗卫生决策

其三，循证医学已经演化成为了循证医疗卫生决策。循证医疗卫生决策是遵循研究证据，制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生法规、政策和方针的决策方式。包括政策、保险、法规、媒体宣传报道甚至基金支持审核的关键要素。

政策制订和法规都要有循证医学的依据。但在中国的医院畅销药榜单上，有多个中药上榜，而且还是中药注射剂，是唯一能原研药匹敌的强劲对手。请问，这些药物有循证医学证据吗？还有很多药物，已经有很多证据可以证明有效，但药品说明书却写着“禁用”，或医保不予报销。

我们现在的媒体宣传，其内容究竟是研究出来的？还是专家意见？甚至是某些企业的骗人广告？

我们讲的循证医学，其实都是建立在西方科学和社会学发展的基础上。中国只是拿来主义，西方在用，我们也拿来就用。

中国对循证医学有所了解的人多数是医生，尤其是大医院的医生，但我们整个社会和民众对于思辨的哲学思路并不了解。这就让各个层面的人不会用这种方法来思考问题，造成了很大的问题。

欧美有些国家，有证据的药物没有进医保目录，可能的原因是没有达到“物有所值”。中国更多的问题是没有证据的药物进了医保目录。

循效研究的目标是医疗质量持续改进

循效医学也有人称为医疗服务研究，其真正的目的是怎样提高医疗水平。在这类研究中，主要用真实世界的数据，观察对象有病人，也包括医生的医疗行为，因为患者的结局，也与医生的行为和水平密切相关，甚至包括医院的文化、布局、团队合作等等。而且是一边研究，发现问题，然后改进，再观察效果。这就需要数据收集、管理、分析等等一系列的工作。这类研究所用的思路、方法、统计都与传统观点略有不同。

这个方向应该是中国医学研究的一个重要方向，属于医疗质量监测并持续改进项目。同样的一个病，为什么有些医院治疗的好，有些医院就死亡率高？怎样规范医疗行为？比如，关于支架过度应用问题，怎样评价过度应用？有谁在过度应用？是一个病人偶然现象，还是很多医院都在过度应用？如果有这个问题，怎样规范改变？

很多人在批评中国的医疗存在各种问题。问题是我们怎么解决？有没有其实可行的方案？

随机双盲对照试验仍为判断疗效的金标准，但医生也要有火眼金睛

随机对照试验的主要目的是消除医生和患者对药物疗效的主观影响，主要原则是随机、对照和重复性。

由于疾病自愈、安慰剂效应以及医生的主观偏见的影响，大样本随机双盲测试是现在医学界公认的确定药物疗效的机制，也是一把严格的利剑，无情地砍掉了很多虚假的疗法，不管这种疗法背后有文化支撑，也不管这种疗法被实施了多少年，更不管是在动物实验上多次重复得到的良好数据，在人身上通过随机双盲对照试验无效就是无效。

我们要了解，进行随机对照试验，尤其是企业资助的研究是要出有效结果的，因此也会进行针对药品或器械的市场推广方面的设计，以便出阳性结果，但医生应该了解其研究是否符合临床情况或不同的国情，不能盲目的采用。另外研究的设计和执行以及报告方面都需要审视，并不是所有的试验和高级别杂志发表的论文都是优秀文章。因此，顶级期刊都三令五申强调，论文应说明该文章与企业的利益冲突。

很多大专家，由于深谙研究的设计和发表文章之道，会论文造假，由于天衣无缝，很难被识别出来。这种文章其实欺诈性更高，国外发现的类似文章还都发表在高水平的期刊上。如Lancet杂志发表了有关COOPERATE试验的撤稿声明，称使用ACEI与ARB治疗肾脏疾病的COOPERATE试验最终被证明是虚假的，日本作者中尾（Nakao）在该研究中存在严重的学术不端行为。

存在质疑和思辨精神本身也是医生的一个本领，如果能够结合临床实际情况，拥有必备的统计学和实验设计方面的技能，在一定程度上能够识别企业不负责任的宣传。

我们也要知道，骗子和受骗者是同一事物正反两个方面。中国骗子多，其实还是有骗子生存的土壤。

随机对照试验虽不是万能的，也不完美，尤其是在个体化方面怨声载道。但在一些大规模的预防性用药，规范化诊治方面所起的作用毋庸置疑。个性化治疗是医学发展的趋势，但在现阶段医学的发展还不允许我们每个人都能做到针对个体的精准医疗，因为那太昂贵了，社会负担不起。规范化仍应是中国疾病防控的主流。

这也为什么中国不能以中医作为主流医学的原因。因为中医是个体化医学，在医生培养、教学、标准化、效果评估和费用测算方面不能适应社会化操作。西医的思想和西方的工业化一脉相承，现阶段的医疗就是规范化，把人当成机器看，医生当成机器人一样培训，并根据指南千篇一律的看病，这当然有问题。但这就是目前最合理的解决方案，我们还没有一个更好的系统。否则对于中国十几亿人，需要几百万的医生，医生都要个性化的培养和传承，病人都要个体化的看病，效价比不容易测算，医保如何支付费用？结果就是绝大多数人根本看不上病。

中医不是中成药，从理论上本应是高级的科学，是艺术。但艺术最大的问题就是不可重复性，能懂的人也就更少。世界上只有一个毕加索，只有一个达芬奇，所以稀缺。毕竟懂艺术的人很少的，艺术品市场骗子也是最多的。而西医就像是手机，iPhone和华为手机是标准化的，很容易推广，也容易定价，出了问题也容易修。

现在由于中医医师的培养和质量监管不到位，加上商业的利益驱动，良莠不齐，鱼龙混杂，根本就不能满足广大群体对医疗日益迫切的需求，把中医作为补充医疗和合理的。

科研和文章发表也是一种竞赛

科学研究和论文发表是人类应对千变万化世界的一个方式，发现规律进行推广。但确实优秀的论文和惊天的发现是很少的，每天全球发表的文章中，真正能够对人类有益的文章屈指可数。

但是，对于任何一篇文章，在发表的时候，你怎么知道文章的观点是对的还是错的？所以很多明显有悖常理或者是类似胡说八道的文章也被发表了，当然，这些文章在国内是发表不了的。比如，β受体阻滞剂是抑制心肌收缩力的，应用于心力衰竭肯定症状加重，怎么能治疗心力衰竭呢？其实，越是惊天动地的研究越是有悖于常理的发现。因为改变了思维方式。

科研实际上是一种思维方式。全世界都用科研的方式寻找规律，并定下了游戏规则。但就像奥运会一样，只有顶尖的运动员能够有资格参加奥运会。其他的运动员在参加其他级别的运动会，有国家级的、省级的、市级的、村级的。所以杂志也有很多级别。一次运动会没有参加过的，很难直接去参加奥运会，能有机会去看也就不错了。但是我们还是要开各个级别的运动会，让更多的人有机会参加比赛。当然，奥运会也有服用兴奋剂的运动员，高级别杂志也有假文章，这都不能否认奥运会的意义。

我们需要有更多的人参加比赛，了解科研思路，在训练中提升水平。低级别的杂志发表一些设计合理、有一定临床意义的文章也是可以的。你不能说中学运动会某项田径运动的成绩不好，就否认这种运动会的意义。

由于是奥运会，全球瞩目，优秀的文章发表到顶级期刊影响大，也是顺利成章的。我们还是要鼓励。有些人认为，中国好的文章都发表到了国外，自己杂志没有发展。这只是我们的水平不够，优秀的运动员不愿意参加这个级别的比赛而已。

另外，我们的科研工作者没有转化意识，没有重视将文章的内容通过各种渠道告诉中国的学术界或老百姓。中国的期刊界也不愿意发表已在国外发表的文章，结果就造成我们花了很多钱做出的成果，仅仅在国外发表，成为作者晋升的资本，整个国家没有获益。

我们也发现了这些问题，一旦有中国学者在国外发表了文章，也尽快组织人写出来，变成微信，让更多的中国学者和同道了解我们自己的工作。

小结：中国还没有循证医学

循证医学不是论文、不是指南，而是一种思维方式。在遇到临床问题时，医生通过检索，了解存在的问题和研究现状。不但能让我们看好病，也能找到科研思路。高素质的医生既是证据的使用者，又是证据的提供者。

循证思维也应成为国家对于医疗决策的出发点，而且各个部门应该联动的组织形式。

随机对照试验仅仅是研究，针对特定人群，属于内部验证。而真实世界研究则是观察了该研究结论在临床实践中的实际效果，属于外部验证。如果建立了大数据协作平台，并不需要很大的人力和物力，这方面应该是我国重点发展的方向。

中国也应尽快培养既懂临床，也懂试验设计、统计、数据分析等系列科研能力，还了解医疗质量管理的临床科研工作者，加快中国的循效医学研究，在扩大医疗覆盖的情况下，以医疗质量提升为目标，评估和采取措施避免过度诊疗，降低医疗费用，让老百姓能享受到均质、有效而合理的医疗服务。

从中国全国范围角度来考虑，如果认为循证医学是一种思维方式的话，中国只有部分人了解并使用循证医学，对于政府官员、广大民众而言，循证医学还只是一个名词，并不了解。

对于整个社会层面而言，中国还没有建立循证医学体系，循证医学仅仅是中国部分医学专家的讲课题目和研究生教育科目。

steven

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