赵斌教授：急诊腹痛的临床思维2

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急性腹痛的诊治流程

第一步：病史采集

疼痛诱因、开始时间、部位、性质、程度、间隔、放射、缓解或加重原因、伴随症状、有无发热、既往史、月经史

疼痛性质

要分清阵发性还是持续性。阵发性多见于空腔脏器病变如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变，引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛。持续性多见于实质性脏器病变，初期呈持续性加重，多为急性炎症。
疼痛开始时的性质对判断时空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要

恶心、呕吐、大便情况

◆可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻
◆有无腹泻或肛门停止排气、排便；鉴别有无肠炎、肠梗阻
◆盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少
◆黑色血便可能为绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等

发热

◆外科疾病多先腹痛后发热
◆内科疾病多先发热后腹痛
◆急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热，甚至先出现发热，腹痛不明显

月经史

◆女性病人一定要询问月经史
◆月经延迟、停经，可能为宫外孕
◆月经周期中间，可能为卵巢滤泡破裂出血
◆黄体破裂多发生在下次月经之前
◆宫外孕时可能有阴道流血，病人以为是月经

既往史

◆类似情况和胃肠疾病史
◆腹部手术史
◆高血压、冠心病和糖尿病史等

药敏史

◆体格检查
◆如果看到病人神态安详，则疾病可能不严重或暂时无生命危险
◆若烦恼不安，面色苍白，大汗，明显脱水，黏膜干燥，侧卧不动表示病情严重

第二步：体格检查

◆生命特征：视、触、叩、听
◆腹部体征：视、听、触、叩
◆国内教科书多视、触、叩、听顺序检查腹部
◆近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按视、听、触、叩顺序查体

体位

◆若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹膜炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹膜加剧
◆老年人要考虑腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能
◆年轻人要考虑宫外孕、肠系膜淋巴结炎等
◆如病人辗转反复、坐卧不安考虑结石的可能

腹部视诊

◆腹式呼吸减弱/消失：弥漫性腹膜炎
◆舟状腹：急性胃十二指肠穿孔
◆全腹膨胀：肠梗阻、肠麻痹、内脏出血
◆中上腹胀满：急性胃扩张
◆局部不对称腹块：闭袢性肠梗阻、肠扭转、缺血性、结肠炎、腹腔肿瘤
◆腹壁静脉曲张：门静脉高压

腹部听诊（腹部听诊很重要）

◆肠鸣音存在或亢进：肠道血供好，未坏死
◆肠鸣音消失：肠坏死或弥漫性腹膜炎
◆肠鸣音减弱/消失：肠梗阻、肠麻痹
◆航鸣音高亢伴腹部胀气/发现肠型：肠梗阻
◆上腹部振水声：幽门梗阻/急性胃扩张

腹部听诊误区

◆肠鸣音听诊有助于腹痛诊断，然而，肠鸣音与腹痛诊断之间的联系未被广泛研究
◆50%胃肠道穿孔合并腹膜炎者其肠鸣音正常或偏高
◆小肠阻塞性疾病其肠鸣音有50%偏高，另25%肠鸣音偏低

腹部触诊

◆手法要轻柔，从不痛的部位开始
◆老年人、孕妇、儿童肌紧张体征可不明显
◆位置固定的持续性深压痛伴随肌紧张：炎症
◆表浅压痛/轻度肌紧张而压痛不明显：邻近器官引起的牵涉痛
◆全腹压痛、反跳痛、肌紧张：脏器穿孔
◆拒按：急性腹膜炎
◆喜按：急性肠胃炎、消化性溃疡、铅中毒

腹部触诊误区

◆对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率是81%，特异性是50%
◆对于阑尾炎病人的敏感率是63-76%，特异性是56-69%

腹部叩诊

◆肝浊音区缩小或消失：空腔脏器穿孔
◆移动性浊音表示腹腔有大量渗出液

第三步：初步印象

病情评估

◆病人出现血压偏低或休克
◆黄疸伴有高热的病人
◆有明显电解质和酸碱失衡
◆血样分压过低
◆慢性消耗疾病、营养不良和低蛋白血症
◆伴有急性失血性表现者
◆伴有近期腹部手术者
进入抢救室、积极处理、严密观察

第四步：辅助检查、验证印象、动态观察

辅助检查

◆血尿常规、血尿淀粉酶、尿HCG、肝肾功能电解质、血糖
◆X线（腹部立卧位片、胸片）、超声、CT、ECG、腹部穿刺等

腹部平片

优势

◆简便、价廉
◆显示腹腔内游离气体、腹水、胸腔积气积液、腹腔内高密度影等

适应症

消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔高密度异物或钙化

不足

◆重叠可影响病变的准确定位
◆对腹部实质性脏器疾病的判断困难
◆对急腹症的病因判断有相当大的难度
◆对肠梗阻有50%敏感性，58—80特异性

腹部CT

优势

◆简便
◆较早期、较全面、发现微小病变，及病变的性质、程度和范围

适应症

◆在腹外伤可显示肝胆胰脾肾及膀胱损伤的准确部位和程度
◆实质性器官脓肿诊断有很大价值
◆增强扫描可显示动脉及静脉情况
◆常可明确梗阻病因，对早期阑尾炎诊断敏感和特异性高

不足

价格贵：辐射剂量大；增强CT扫描有肾毒性和过敏反应

腹部MRI

优势

◆组织分辨率高可检出腹腔内少量积液、出血
◆MR水成像直观显示胆胰管、泌尿道
◆无辐射，适合儿童、孕妇

适应症

腹部创伤性、炎症性、血管性、梗阻型急腹症

不足

◆价格贵；检查耗时长，有禁忌症（起搏器、金属）
◆钙化显示受限、空间分辨率不如CT

验证印象

◆检查与印象相符，诊断明确，治疗
◆检查与印象不符，诊断不明确，密切观察病情变化，重复以上步骤直至明确诊断

动态观察—需要注意的情况

◆有同时存在几种急腹症的可能
胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或急性心肌梗塞
◆“有无外科情况需要紧急处理？”
慎用麻醉镇痛剂
◆“急腹症最后的病因是什么？”
不能满足于对症处理，要尽早弄清诊断