神经病理性疼痛介入治疗循证指南

笑湖

神经病理性疼痛介入治疗循证指南: 脊髓电刺激、 静脉输注、 硬膜外注射和神经阻滞原创 2016-01-25 中国疼痛医学杂志

文章来源：《中国疼痛医学杂志》2016年第22卷第1期，国外医学动态栏目第8-10页。

神经病理性疼痛介入治疗循证指南:

脊髓电刺激、 静脉输注、 硬膜外注射和神经阻滞

慢性神经病理性疼痛是由外周或中枢神经系统的损伤或疾病功能紊乱而造成的。尽管在过去几年中，关于神经病理性疼痛的随机对照试验显著增多，但是只有不到一半的患者凭借药物治疗取得了令人满意的疗效。为了指导临床实践，许多协会与组织均创建了很多评估慢性神经病理性疼痛药物治疗有效性的标准，此外关于评价慢性神经病理性疼痛介入治疗的指南过剩。因此，加拿大疼痛学会神经病理性疼痛特别兴趣小组对神经病理性疼痛药物治疗的临床实践指南达成了共识，同时他们希望制定出另一部指南，以评估治疗神经病理性疼痛的各种介入治疗手段。本准则的目的是为神经病理性疼痛治疗过程中所使用的各种侵入性治疗方法提供循证指南。

本指南的目标受众和适用范围：

本指南的目标受众是参与诊断和治疗神经病理性疼痛的医生和健康护理团队。目标人群是各种病因引起的神经病理性疼痛的成年患者。

参加者:

收集病程不等的外周或中枢神经病理性疼痛成年患者的数据。 涉及“患者”或 “成年患者”而没有提供具体年龄范围的研究也被收集进来。而任何明确包括了小于18岁的患者的研究都被排除（除非是为了扩大临床实践指南的适用范围而取消年龄限制的研究）。癌痛病人已经被排除，除非他们有明确的神经损伤引起的术后疼痛综合征，如乳房切除术后疼痛综合征。内脏痛、偏头痛、头痛、纤维肌痛或缺血性疼痛患者也被排除。

检索的治疗方法

1.任何可植入的脊髓电刺激疗法。

2.经骶管、经椎板间隙或经椎间孔路的硬膜外注射治疗神经病理性疼痛。诊断性的硬膜外注射不包括在内。

3. 静脉药物输注治疗神经病理性疼痛。诊断性的静脉输注和静脉交感神经阻滞不包括在内。

4.周围神经阻滞、交感神经阻滞、区域神经阻滞和椎旁或扳机点阻滞治疗神经病理性疼痛。诊断性神经阻滞不包括在内。

评估方法

由于其有着优良的询证评级和分级特点，故选择了美国预防服务工作组 (US Preventive ServicesTask Force，USPSTF) 分级系统 (2008 年版)，将所有结果(阳性和阴性结果)制成表格并定性分析，最终分为四类建议：由有力证据支持的建议；由一些证据支持的建议；反对的建议；现有证据不足以支持或反对的建议。若建议来源于采用同一种干预措施而结论明显不同的资料，则该建议被认为是有冲突的。

USPSTF 工具包括三个要素:

1.被使用证据的质量

好: 结果必须是一致的；研究是精心设计的；人群是具有代表性的。

中等: 存在有利的证据，但证据的力度有限，如研究的数量、质量、一致性以及普遍性不足。

差:评估疗效的证据不足，如研究的数量或说服力有限，或在实验设计、实施等方面有重要缺陷。

2.证据质量的确定性

高:从高质量的、人群有代表性的研究中得出的一致结论。未来的研究结果不可能影响或改变这些结论。

中: 现有的证据虽足以确定对患者结局的影响，但是容易受到研究数量、规模或质量，研究发现不一致，普遍性有限，证据链缺乏连贯性等的限制。进一步的研究可能会改变结论。

低: 现有的证据由于研究数量、质量、设计或实施中的重要缺陷等原因不足以对疗效进行评估。

3.建议的等级

A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者讨论该医疗行为；
B级推荐：至少有证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；
C级推荐：至少有科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；
D级推荐：至少有科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；
I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。

结  果

卫生技术评估（HTA）组织的四项报道和三项附录包括关于脊髓电刺激（SCS），静脉注射（IV），硬膜外注射和神经阻滞治疗神经病理性疼痛的总结和评估，并且可以从CPS网站上下载。以下为各项评估的具体建议。

1.   脊髓电刺激（spinal cord stimulators，SCS）

卫生技术评估（Health Technology Assessment，HTA）机构检索到了四项研究，两个随机对照试验，一个系统评价和一项临床实践指南。系统评价由于质量较差被排除。一项随机对照试验研究和一项临床实践指南支持使用SCS。Kemler等人得出结论认为SCS不会持久和显著地改善疼痛。

1)腰椎手术失败综合征和复杂性区域疼痛综合征

当患者存在腰椎手术失败综合征和I型或II型复杂性区域疼痛综合征(complex regional

pain syndrome，CRPS)不具备矫正手术的条件并且保守治疗失败，临床医生应考虑尝试SCS。

证据质量: 好；  确定性： 中；  推荐等级: B 级

2）外伤性神经病变和臂神经丛病变

当患者存在外伤性神经病变和臂丛神经病变，不具备矫正手术的条件并且保守治疗失败，临床医生应考虑尝试 SCS。

证据质量: 中等；  确定性：中；  推荐等级：C 级

3）其他神经病理性疼痛综合征

若患者存在上述综合征以外的其他神经病理性疼痛综合征，没有足够的证据来支持推荐尝试SCS。

证据质量: 差；  确定性：低；  推荐等级： I 级

2.静脉输注的建议

1)静脉注射利多卡因

神经病理性痛患者，药物治疗效果不理想，临床医生应考虑尝试静脉注射利多卡因，剂量为 5mg/kg至7.5mg/kg，疼痛缓解的持续时间从几小时到四个星期不等。

证据质量： 好；  确定性：中；  推荐等级： B 级

2)静脉注射双磷酸盐

对于存在复杂性区域疼痛综合征的患者，对微创治疗没有明显反应，临床医生应考虑静脉注射双磷酸盐，可能会获得较长时间的受益(>1个月)。

证据质量: 好；  确定性：中；  推荐等级：B 级

3)静脉注射氯胺酮

     虽然有优质的证据支持静脉注射氯胺酮可在一些神经病理性疼痛患者中产生短期的效果（<1周），但是产生不良反应的风险非常高。因此，权衡利弊，目前不建议将静脉注射氯胺酮作为临床上可行的治疗选项，除非在有专用监护的医院实施。

证据质量: 好；  确定性:中；  推荐等级：B 级

在神经病理性疼痛的患者，尚无充分的证据来推荐静脉使用氯胺酮作为一个长期的治疗策略。

3.硬膜外注射的建议

1）腰神经根病

在腰椎神经根病的患者，保守治疗效果欠佳，临床医生应考虑尝试腰硬膜外类固醇注射。证据质量: 中等；  确定性:中；   推荐等级: B 级(获得至多三个月的短期缓解)

证据质量: 中等；  确定性: 中；  推荐等级:C 级(获得可达一年的长期缓解)

2）神经根型颈椎病和上臂痛

在颈脊神经根源性神经病理性疼痛的患者，只有在多次保守和微创治疗都未能获得满意疗效的特殊情况下才可以考虑使用颈椎硬膜外注射。

证据质量: 中等；  确定性: 中；   推荐等级: C 级

3）椎管狭窄症:

没有足够的证据来评估短期疗效，各种类型的硬膜外注射对治疗椎管狭窄症的远期疗效的证据存在冲突。

证据质量: 中等；  确定性: 低；   推荐等级: I 级

4）腰椎手术失败综合征:

支持采用经骶管和经椎间孔硬膜外注射以短期缓解腰椎手术失败综合征的证据有限或存在冲突。

证据质量: 中等；  确定性: 低； 推荐等级: I 级

5）I型CPRS

现有的证据不足以评价硬膜外注射可乐定或类固醇激素/麻醉药物治疗I型CRPS的疗效.

证据质量: 中等；  确定性: 低；  推荐等级:I 级

6）带状疱疹后遗神经痛

尚无充分的证据来评价硬膜外注射类固醇/麻醉药物治疗带状疱疹后遗神经痛的疗效。

证据质量: 中等；  确定性: 低；   推荐等级: I 级

4.神经阻滞的建议

HTA 检索了四个系统评价，六个随机对照试验和六个临床实践指南。一个系统评价和三个临床实践指南由于质量较低被排除在外。建议认为可以常规使用神经阻滞。

1）腰神经根病变的神经阻滞

有限的证据表明，选择性的经椎间孔神经根阻滞（椎间孔外神经根注射、 脊神经类固醇注射、 椎间孔内臭氧注射和硬膜外自体血清注射）用于缓解腰神经根痛，其疗效可达8-12周，但是无法证明其可以列为常规，建议视情况、谨慎使用这些干预措施，对相关研究有限、存在潜在风险的病人更要慎用。

证据质量: 中等；  确定性: 中；  推荐等级:C级

2）胍乙啶局部静脉注射和静脉区域阻滞用于治疗I型CPRS

不建议胍乙啶局部静脉注射和静脉区域阻滞用于治疗I型CPRS

证据质量: 好；  确定性: 中；   推荐等级级

3）星状神经节阻滞治疗带状疱疹后遗神经痛

不建议星状神经节阻滞用于治疗带状疱疹后遗神经痛。

证据质量: 中等；  确定性: 中；  推荐等级级

4）腓总神经阻滞治疗腰神经根性疼痛

不建议腓总神经阻滞治疗腰神经根性痛。

证据质量: 好；  确定性: 中；  推荐等级级

5）选择性的神经根阻滞治疗神经根型颈椎病

没有足够的证据来评估选择性神经根阻滞治疗颈椎神经根性疼痛的疗效。

证据质量: 中等；   确定性: 中；  推荐等级:I级

6)星状神经节阻滞治疗I型CRPS

现有证据不足以评估星状神经节阻滞治疗I型CRPS的疗效。

证据质量: 中等至差；  确定性: 中；   推荐等级: I 级

结  论

现有的数据可以为脊髓电刺激、 硬膜外注射、 某些神经阻滞和静脉注射用于治疗某些特定的神经病理性疼痛提供循证学支持。然而，多数介入治疗的依据是较弱/有限或不足的。目前用于治疗神经病理性疼痛的许多非药物治疗手段，包括多种形式的介入治疗，还没有经过高质量的临床试验方法的研究检验。加拿大疼痛协会神经病理性疼痛特别兴趣小组鼓励从业人员探讨有循证学证据的治疗方案，然后再考虑未经验证的治疗方法。为了达到共同决策和真正的知情同意，完整地、仔细地告知患者各种治疗方案的已知或未知的风险和益处是十分必要的。

          （Mailis A.Pain Res Manage，2012，17卷，3期，卫琰译，田婕校  顾卫东 供稿）