国医大师 王 琦：中医人要认清三个临床问题

笑湖

国医大师 王 琦：中医人要认清三个临床问题2015-06-06 [url=]健康报[/url]

国医大师 王 琦

中医的临床疗效评价总是受到一些人的质疑，还有更多的声音说中医讲究辨证论治，你有你的治法，他有他的治法，所以不能重复。若中医的方子不能重复，为什么张仲景的方子流传至今呢？我们搞传承的意义何在呢？在这里，我想说说困扰中医临床的三个问题及其出路。

问题一 重辨证，轻辨病

辨证论治是中医的特色之一，但它决不是中医的全部，决不是说辨证论治无处不在、无所不能。在这种情况下，辨证论治这个说法就有问题。《黄帝内经》中讲到四个诊断思路，其中第三条就提到不辨人是不行的，辨人是我们的首要方式。要不要辨病呢？从《五十二病方》到《内经》的十三方，我翻阅了宋唐以前的著作，辨病在那个年代是中医最主要的一个方法。

当然，单靠辨病并不能完全解决问题，所以又有了辨病加辨证的认识。若一位中医师只会识证、不会看病，那他是不称职的。作为一名临床医生，不管你是西医还是中医，首先你是一位大夫，大夫就得识病。所以从发病、辨病到辨证，这是中医的本来命题，辨证论治不能替代中医的其他诊断路径。比如面对一位病人，让我切脉切出他精子的活力是多少，我真的切不出，所以不能通过辨证解决所有的问题。

此问题的出路是回归本源。病贯始终，证属阶段，从《内经》到《伤寒论》都强调辨病，因此要把辨病和辨证结合起来。《南阳活人书》提出，因名识病，因病识证。若不按照此法，始终在一个点上考虑问题，会丢掉很多重要的信息；若对此置之不理，我们诊疗的指导思想就是错误的，就会出现一些有效，一些无效，一些不但无效还有害的情况。北京中医药大学教授任应秋指出：“异病之所以同治，同病之所以异治，虽云决定于证，但就证的本质而言，仍关系于体质之有所不同。”这就是病、证和人的关系。

问题二 临床学科分化不足

第二个问题是学科分化不足。目前中医一级学科的数量与西医的比例是1：5，二级学科的比例是1：14，三级学科的比例是1：4。比如在三级学科里，中医所说的中医内科学，在西医则包括心血管病学、呼吸病学、结核病学等多个学科。中医内科学为什么不能分化呢？我认为，中医学科分化的程度低缘于中医自身的不成熟。比如过敏性疾病，西医又叫变态反应医学。面对这样一个发病人数和种类众多的疾病，西医分得很细致，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性紫癜、过敏性结肠炎等一大堆过敏问题，甚至内耳眩晕症都与过敏有关系，中医似乎研究得还太少。

其次，我们的知识也有局限。以我自己的亲身经历为例，我之前治过一个呕吐患者，将其辨为胃气上逆，以疏肝和胃、重镇降逆之法进行治疗。理论分析得头头是道，但患者吃了药后竟然不管用。我就让患者去做影像检查，后来查出来说是得了垂体瘤。有一年我到上海中医药大学去讲课，当时的校长施杞教授跟我讲，有的时候呕吐是因为颈椎病。面对临床问题时，我们的知识是否能够应对复杂多变的疾病呢？

第三，中医与西医的病名对照不当。我们现在把糖尿病归为消渴，但消渴能够覆盖糖尿病的各种临床病证吗？糖尿病肾病、糖尿病眼底病变、糖尿病引起的阳痿等，消渴两个字恐怕解决不了。我们把前列腺炎归为中医的淋证，但除了小便淋漓不尽外，前列腺炎还有盆腔疼痛、心理障碍，这两组症状淋证都不能覆盖。我们要在临床中对不同的新病种、新病因、新病机进行深入认识，以丰富中医诊疗体系。

问题三 疗效评价证据缺失

中医疗效的记录存在着太多的形容与夸大，中医同道要消灭效如桴鼓、覆杯而愈、药到病除、立竿见影等词汇，少做影响中医公信力的事情。作为一名自然科学工作者，别搞描绘，别搞形容，应客观陈述，是什么就是什么。那我们应该怎么做？要做到两个靠（靠数据、靠证据），三个变（功能状态的改变、异常指标的改变及脏器组织修复的改变）。

找中医大夫看病，患者手里都会拿张化验单，一看血压高、血糖高、血小板低、白细胞低，医生把脉后开方，虽说症状缓解了，但异常指标是否有改善呢，是否注意到脏器组织修复的改变呢？中医大夫若只会开逍遥散之类中成药，只能改善患者的症状，要这么多的中医大夫做什么？症状要改善，指标也要解决。要做到四个信，即西医信、中医信、老百姓信、外国人信，而不单是中医人自己关起门来信。我认为中医在疗效的评价上，不能单以症状为依据，要有数据、有证据，要有客观评价。（王  宁整理）

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