走过敏感季：都是过敏惹的祸

信步杏庭

走过敏感季：都是过敏惹的祸
来源：丁香园2015-05-14  作者：daerwen2008

    时值立夏，由于气温的升高和气候的变化，各种过敏原急剧增多，导致过敏多发。近期，Medscape针对春季容易发生的花粉过敏，总结了花粉过敏症（曾称花粉热）的临床表现、诊疗以及预防。

图片来源：维基共享资源/（左上） katsrcool，（左中）Flickr ggallice，（左下）H. Zell，Dreamstime/ （中间）Gardendreamer，（右上）Designua，（右下）Designua

    “暮春三月，江南草长，杂花生树，群莺乱飞”，该句描绘了万物复苏，欣欣向荣的景象。与此同时，大量的花粉颗粒等过敏原释放到空气中，引起特应性体质的个体发生春季过敏，其中最常见的为过敏性鼻炎。
    在易发生过敏的患者中，花粉（抗原）可引起肥大细胞（含诸多炎性介质）脱颗粒，释放诸如组胺和其它引起过敏的化学物质。
    发生过敏反应的临床过程常表现为：喷嚏，流涕，鼻窦充血；窦性头痛；结膜充血或眼睑浮肿；喉痒和沙哑。除上述症状外，炎症介质常还可致鼻甲的肿胀和肥大，有时甚至可能发生味觉和嗅觉的丧失。根据美国疾病控制和预防中心（CDC）2012年的统计数据，美国大约有1760万人被诊断患有花粉过敏症。
    花粉还可引起肥大细胞脱颗粒释放炎症介质，引起气道炎症，气道高反应性以及气道阻塞，这些因素可导致急性支气管收缩、呼吸道粘膜水肿和气道粘液栓的形成，从而诱发哮喘。

图片来源：维基共享资源/ katsrcool

    在美国的一些地区，通过空气传播的树木花粉常是导致春季过敏（2月初至6月中旬）发生的罪魁祸首。然而，花粉传播的时机随着地域不同而有所变化，其取决于该地区的天气、冬季的气候、干旱模式和树木的种类。
    例如，加州中部地区的橄榄树，其花粉在3月底和4月初的传播十分活跃。在德克萨斯州中部地区，每年的12月和来年1月期间发生的过敏性鼻炎（由杉木所致，上图），在某些情况下，这种情况甚至可能会延续到来年的3月。

图片来源：Dreamstime / Vbaleha

    花粉仅会引起可识别过敏性抗体（免疫球蛋白E[IgE]）的人发生过敏反应。当花粉与鼻腔、呼吸道、鼻窦、咽喉和眼睛中致敏的肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的IgE接触相互作用时，最终可引起组胺和其他炎症介质的释放，从而发生打喷嚏，咳嗽，哮喘及流泪。
    使用非镇静性抗组胺药，鼻用皮质类固醇，吸入性皮质类固醇和抗组胺类滴眼液以及肥大细胞稳定剂可有助于减轻上述症状。
    个人是否易于发生过敏与家族史密切相关。如果父母双方有一方有过敏史，其孩子中可能至少有一个易发生过敏，如亲代都容易发生过敏，则子代发生过敏的几率增加。

上图所示为松树的花粉颗粒。图片来源：维基共享资源/ Doc. RNDr. Josef Reischig，CSc

    不同的季节，其主要过敏原的种类也不尽相同，但有些过敏原可能从一个季节残留至另一个季节。如今，全球变暖和气候变化也会对一年中特定时间的过敏原产生影响。
    如前所述，树木的授粉从冬季末到来年春季，使得树木花粉成为春季过敏的主要原因。春季的树木花粉主要包括：桦树、山毛榉、白蜡木、雪松、橄榄树、杜松、美国梧桐、红桤木、橡树、松树、白杨树、三角叶杨、山胡桃树、梣叶槭和枫树。

上图所示为提摩西草。图片来源：维基共享资源/ H. Zell

    牧草在春末和夏季授粉。在美国，牧草的种类包括：狗牙根、黑麦草、果树草、牛毛草、草地早熟禾、小糠草、黄花草和提摩西草。

右图所示为豚草花粉颗粒扫描电子显微照片。图片来源：（左）维基共享资源/ Flickr ggallice，（右）NIH-NIAID

    杂草在夏末和秋季授粉。美国最主要的杂草是豚草（短小豚草，左），其大约占杂草总量的75％。一颗豚草属植物能够产生数量高达10亿的花粉颗粒。
    其它通过释放花粉进入空气引起过敏症状的杂草包括：羊腿藜、藜草、俄国蓟、蒿属植物、苍耳子、车前草和艾草。

上图所示主要为根霉菌孢子囊—真菌产生孢子的结构。图片来源：维基共享资源/Jon Houseman and Matthew Ford

    大多数源于腐烂圆木和落叶的真菌，其变应原的传播不遵循明显的季节性模式。气象状况会影响真菌孢子的产生和飘散量，有些需要干燥、微风，有些则可能需要高湿度所产生的雾或露水。
    引起过敏的真菌主要包括：链格孢属、枝孢属、青霉菌属、曲霉属、附球菌属、镰孢菌属、毛霉菌属和根霉属。

上图所示为结膜炎的临床特征。图片来源：维基共享资源/ Herakrieger

    过敏性结膜炎（红痒、流泪、畏光）是过敏季节常见的症状。结膜为一层富有血管的薄而透明的粘膜，与鼻粘膜相似。因此，引起过敏性鼻炎的花粉等过敏原亦可引起过敏性结膜炎。
    与眼睛接触的过敏原（如花粉）可引起眼部肥大细胞释放上述提到的包括组胺的炎症介质，该过敏反应可以通过使用含有抗组胺剂、肥大细胞稳定剂或两者（双重作用）的滴眼液防治。
    含抗组胺药的滴眼液包括：酮替芬、氮卓斯汀、奥洛他定和依匹斯汀；肥大细胞膜稳定剂包括吡嘧司特和洛度沙胺。


上图为哮喘患者呼气期间的高分辨率计算机断层扫描（CT）图片，两肺透亮度不均呈马赛克样改变。异常透光区（箭头所示）提示空气潴留。图片来源：Medscape
    可根据出现症状的时间及其持续时间的长短来鉴别感冒和过敏。感冒通常由鼻病毒引起的，一般持续7-10天。如果症状持续超过10天，并在此基础上反复发生，通常表明存在过敏性疾病的可能。症状如果在每年同一时间反复发作也提示可能为过敏。
    尽管临床表现相似，但临床上仍可鉴别哮喘和支气管炎。哮喘发作时，胸片显示肺部呈过度充气状态，且体检可发现哮喘是由于支气管不完全阻塞所引起的呼气性呼吸困难。哮喘的症状包括咳嗽，胸闷或呼吸困难。
    支气管炎是指气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。粘液分泌增多积聚，使气道净化能力减弱，从而出现喘息，咳嗽及咳痰。导致支气管炎的原因主要是细菌或病毒感染。

上图所示为急性中耳炎病例的鼓室内聚集脓性渗出物。图片来源：Medscape

    若未对过敏进行及时治疗，可能会引发并发症。例如，过敏性鼻炎可能会导致的并发症有：①慢性或急性鼻窦炎：鼻甲炎症堵塞窦口鼻道复合体，阻碍鼻窦的引流和通气引发鼻窦炎②中耳炎：鼻和鼻咽部的炎症波及咽鼓管通畅时③睡眠障碍④慢性疲劳⑤头痛⑥咽喉疼痛。
    也有证据表明，如果未对过敏加以及时控制，过敏性鼻炎的炎症程度会加重，并与哮喘的发生有关。

图片来源：NIH / NIAID

    上图所示为采用皮肤点刺试验的方法来检测过敏原，例如，来自于树木、牧草、杂草、尘螨、猫和狗的皮屑以及真菌。如果患者对某种特定过敏原过敏，则皮肤点刺试验检测可引起风团潮红反应。
    也可以通过抽血进行放射变应原吸附试验（RAST）或ImmunoCAP试验检测IgE，以确定患者是否发生过敏反应，但获得该检测结果可能需要花费几天的时间。

图片来源：维基共享资源/（底）Fuse809，（右上）Harbin，（左上）Mysid

    美国食品和药物管理局（FDA）批准可使用非处方（OTC）药非镇静抗组胺药以及鼻用皮质类固醇用于控制过敏症状。
OTC非镇静抗组胺药包括：非索非那定、氯雷他定和西替利嗪。OTC鼻用皮质类固醇包括：氟替卡松和去炎松。

图片来源：维基共享资源/（左）NEUROtiker，（右）Jynto

    也可以通过鼻减充血剂来治疗过敏症状。然而，患者应注意，鼻减充血剂喷雾剂（即局部血管收缩药），例如含羟甲唑啉类药物，可能会引起炎症、药物性鼻炎以及出血等。
    减充血剂伪麻黄碱可通过口服给药，但其有升高血压的副作用。因此，高血压患者应禁用。用生理盐水（放置于塑料注射器或塑料冲洗瓶中）冲洗鼻窦，也可以帮助鼻窦引流。

图片来源：Medscape

    过敏的免疫治疗，即使用注射过敏原可以减轻或避免过敏状态和症状。
    首先，患者接受过敏原注射的剂量逐渐增加，直至维持剂量。该治疗方法的理论基础为通过注射过敏原，增加患者体内的IgG4和调节性T细胞（Treg细胞）的水平，从而引起患者的保护性免疫应答。该法可使患者机体免疫系统逐渐适应，对环境中过敏原刺激产生特异性的无应答状态，防止激活变应性级联反应。过敏原注射的疗程最长可达3-5年。
    过敏原注射治疗最需要注意的副作用是该疗法中可能产生的过敏性反应。因此，患者接受过敏原注射治疗后，需要至少观察30分钟方可离开。
另一新的治疗方法为舌下特异性免疫治疗（SLIT），过敏原以药片的形式放置于舌下，该法被认为与过敏原注射治疗同样有效。2014年，第一个舌下特异性免疫治疗药物Oralair，通过了美国食品和药品管理局（FDA）的批准，用于治疗多种牧草花粉（黄花草，果树草，提摩西草，草地早熟禾和黑麦草）的过敏。此后，又有SLIT药品获得FDA批准。

图片来源：Dreamstime/（左）Algre1，（右）Elena Elisseeva

    花粉过敏症的预防措施包括：
    ①当空气中花粉含量较高或空气质量较差时，应选择室内活动，尽量避免暴露于花粉或其他过敏源。
    ②早晨应关闭窗户，因为此时往往是一天空气中花粉含量较高的时候。
    ③驾车时，使用通风循环模式或使用车内空调，尽量减少汽车内空气中花粉的含量。