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腰椎间盘突出症 分类分型

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发表于 2021-6-30 15:06:29 | 显示全部楼层 |阅读模式
由于腰骶神经根出椎管后组成骶丛,自骶丛中又分出坐骨神经等主干神经,神经受累部位不同,产生的症状、体征有所区别,但均属腰骶丛范围,所产生的症状、体征又有其共同点,临床上易混淆,应注意区别。


(1) 丛性痛
骶丛由第4腰神经根〜第3骶神经根出椎管后的前支组成,第4、5腰神经根组成腰骶干,第 1〜3骶神经根前支与腰骶干在骨盆侧壁组成骶丛。骶丛位于梨状肌前面,其分支经梨状肌上、下 孔出盆腔,在骶丛的表面有盆腔筋膜覆盖,在骶丛的前方有卵巢、子宫、输卵管(女),精囊腺、前列腺、膀胱(男)相邻。在子宫等脏器周围有盆腔静脉丛、大量脂肪及疏松结缔组织。另外,还有盆腔 内脏神经走行其间,包括骶交感干、左下腹下丛、 右下腹下丛和盆丛。盆丛位于直肠、精囊腺和前列腺(男),子宫颈及阴道穹(女)的两侧,其纤维随髂内动脉分布于骨盆内脏器。此外,还有由第2〜4骶神经前支的副交感神经节前纤维组成的骨盆内脏神经,这些内脏神经主司盆内脏器的感觉及运动功能。当子宫颈病变、附件炎及慢性盆腔炎(女)、前列腺炎(男),盆腔肿瘤等疾病时,除受累内脏本身的表现外,还累及腰骶丛、盆丛及盆内脏神经等结构,使这些神经功能产生障碍。骶丛受到刺激后, 其支配的下肢、会阴及骶臀部产生酸痛不适,但骶丛分支众多,所以定位并不明确。除此之外还产生腰痛,这种腰骶部疼痛是反射性疼痛,并非腰椎本身病变引起,所以腰部压痛点及部位并不确定,即“痛无定处”。当叩击时,腰部疼痛非但不加重, 反而有舒适感,这与腰椎本身病变的“痛有定处” 叩击痛特点明显不同。对于盆腔肿瘤(尤其是恶性肿瘤),叩击腰部时其舒适感不明显。

丛性痛的临床特点,男性多见于前列腺炎,女性多见于盆腔炎、附件炎等疾病。丛性痛女性病人除腰骶疼痛、痛无定处、叩击舒适外,还有白带多、下腹压痛、性生活后症状明显等表现。妇科检査多有阳性发现,男性前列腺液检查多能明确诊断。


(2) 根性痛
根性痛是神经根受到压迫或刺激而引起的疼痛症状。因为第4腰神经根〜第2骶神经根均在椎管内,所以椎管内病变才造成根性痛。哪一根神经根受累,产生的症状就是哪一根神经根所支配的肌肉肌力改变,所支配的皮肤产生感觉改变。受累神经根不同,产生症状也有差别,这种根性症状沿受累神经根自腰骶部向下肢放射,定位明显,受累范围较丛性痛及干性痛局限。

根性痛的临床特点,多为腰椎间盘突出症、侧隐窝狭窄及椎管内肿瘤等疾病,所以腰部常有压痛、叩击痛,这可能是相应神经根的后支放射痛。神经根紧张或牵拉试验阳性,如屈颈试验、直腿抬高试验、股神经牵拉试验等,这些体征在丛性痛和干性痛中为阴性。


(3) 干性痛
骶丛发出的主要神经干为坐骨神经,当坐骨神经受压后产生的神经痛为干性痛。由于坐骨神经在穿经梨状肌下孔时有多种变异,是压迫神经的主要原因,所以常见的干性疼痛疾病为梨状肌综合征,或称为“骨盆出口狭窄综合征”。其表现为梨状肌下口处深压痛,压痛部位即是坐骨神经出梨状肌下口处。坐骨神经支配小腿外侧及后面、足背及足底的感觉,小腿前、后面所有肌肉及足肌,所以干性痛的范围较根性痛要大且符合坐骨神经支配范围。由于腰部无病变,所以无腰痛、无叩击痛,腰椎活动正常,神经根刺激征均为阴性。


腰椎椎间盘突出的病理分型
腰椎椎间盘突出主要根据其突出形态进行病理分型。正常椎间盘形态与椎体上面相一致、其前面圆隆,后缘则两侧凸起,后正中部凹陷。大多学者认为椎间盘向前方突出至椎体方时,很少引起临床症状,故临床意义不大;但杜心如认为腰椎椎间盘前方突出有可能是引起腰痛、下腹痛及下肢怕冷发凉的原因之一,前方突出是否引起临床症状尚缺乏系统研究。椎间盘向上或下方突出至椎体内多无临床症状,称为许莫氏结节但也有许莫结节引起腰痛的报道,只有向后方的突出易压迫神经根和硬膜囊,临床意义明确,所以现有的分型主要是椎间盘向后方突出。
(1) 膨出
椎间盘的纤维环完整,只是整个椎间盘向后呈圆隆型膨起,与正常椎间盘后缘相比,其后正中的凹陷消失,代之以膨隆型改变。这种类型多是椎间盘突出的早期表现或退变,由于不压迫神经根,所以不引起神经根受压症状。

(2) 突出
椎间盘的纤维环断裂,导致其内层纤维环及髓核向后外侧突起,使纤维环局部膨隆,但椎间盘外层纤维环完整,或仅有少量纤维环完整,其内退变及变性的髓核从破裂口处突出,除突出物机械压迫神经根外,还可能从中漏出大量化学炎症因子,这些炎症因子,刺激神经根产生严重的症状、体征,一般以后外侧突出为常见。

(3) 脱出
当纤维环完个破裂,其内的髓核及变性的椎间盘物质自纤维环脱出至椎间盘外,位于后纵韧带下方。这种椎间盘突出临床上也很常见,引起的症状和体征也很严重。


(4) 游离
髓核及变性的椎间盘组织自破裂的纤维环及后纵韧带穿出至硬膜外,使之与椎间盘分离,成为一游离组织。这种游离椎间盘可向上下移动,有时可在椎体后面,还有极少数至硬膜囊后面,此种椎间盘突出压迫神经根及硬膜囊,引起严重的疼痛症状及大小便障碍。

(5) 硬膜下型
突出的髓核穿破硬膜进人硬膜下间隙,此种情况引起严重的马尾神经粘连,症状重,手术操作复杂,术后恢复较差,临床上少见,几乎均是粗暴重力手法按摩及扳正治疗所造成。


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