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中国脑出血诊治指南---2019版

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发表于 2020-6-14 17:55:50 | 显示全部楼层 |阅读模式
转载自:神外世界(微信公众号)


   近年来,在脑出血的诊疗方面已取得众多进展,且国内外学者仍在努力探寻有效的治疗方法。为此,中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外的研究进展,参考了相关国际指南,在对中国脑出血诊治指南(2014)更新修订的基础上编写了本指南,主要适用于成年人自发性脑出血(继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围)。本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组的相关共识。


院前处理
对突然出现脑卒中症状的患者,急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医院(Ⅰ级推荐,D级证据)。

诊断与评估
(1)尽早对脑出血患者进行全面评估,包括病史、一般检查、神经系统检查和有关实验室检查,特别是血常规、凝血功能和影像学检查(Ⅰ级推荐,C级证据)。
(2)对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断(Ⅰ级推荐,A 级证据)。
(3)脑出血后数小时内常出现血肿扩大,加重神经功能损伤,应密切监测(Ⅰ级推荐,A级证据)。CTA和增强CT的“点征”有助于预测血肿扩大风险,必要时可行有关评估(Ⅱ级推荐,B级证据)。
(4)如怀疑血管病变(如血管畸形等)、肿瘤或CAA者,可根据需要选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T2*或SWI检查,以明确诊断(Ⅱ级推荐,B级证据)。
(5)可应用GCS或NIHSS等量表评估病情的严重程度(Ⅱ级推荐,C级证据)。

脑出血的治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗,大多数的患者均以内科治疗为主,如果病情危重或发现有继发原因,且有手术适应证者,则应进行外科治疗。

内科治疗
➤ 一般治疗
脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定,应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护,包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。

➤ 血压管理
(1)应综合管理脑出血患者的血压,分析血压升高的原因,再根据血压情况决定是否进行降压治疗(Ⅰ级推荐,C级证据)。
(2)对于收缩压150~220mmHg的住院患者,在没有急性降压禁忌证的情况下,数小时内降压至130~140 mmHg是安全的(Ⅱ级推荐,B级证据),其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证(Ⅱ级推荐,B 级证据);对于收缩压>220mmHg的脑出血患者,在密切监测血压的情况下,持续静脉输注药物控制血压可能是合理的,收缩压目标值为160mmHg(Ⅱ级推荐,D级证据)。
(3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化,避免血压波动,每隔5~15 min进行1次血压监测(Ⅰ级推荐,C级证据)。

➤ 血糖管理
血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。应加强血糖监测并相应处理:(1)血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗;(2)血糖低于3.3 mmol/L时,可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。

➤ 体温
脑出血患者早期可出现中枢性发热,特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中出现。入院72 h内患者的发热持续时间与临床转归相关,然而,尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。发病3 d后,患者可因感染等原因引起发热,此时应针对病因治疗。

➤ 药物治疗
(1)止血治疗
rFⅦa治疗脑出血的临床疗效尚不确定,且可能增加血栓栓塞的风险,不推荐常规使用(Ⅰ级推荐,A级证据)。氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早期病死率,但长期获益不确定,不推荐无选择性使用(Ⅱ级推荐,A级证据)。
(2)其他治疗
神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅱ级推荐,C级证据)

病因治疗
(1)使用抗栓药物发生脑出血时,应立即停药(Ⅰ级推荐,B级证据)。
(2)华法林相关性脑出血患者可考虑将PCC作为FFP的一种替代选择(Ⅱ级推荐,A级证据),同时静脉应用维生素K(Ⅰ级推荐,C级证据)。对新型口服抗凝药物(达比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相关脑出血,有条件者可应用相应拮抗药物(如依达赛珠单抗)(Ⅱ级推荐,C级证据)。
(3)不推荐rFⅦa单药治疗口服抗凝药相关性脑出血(Ⅳ级推荐,D级证据)。
(4)对普通肝素相关性脑出血,推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗(Ⅱ级推荐,C级证据)。
(5)对溶栓药物相关脑出血,可选择输注凝血因子和血小板治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。
(6)对于使用抗血小板药物相关性脑出血,不推荐常规输注血小板治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。

并发症治疗
➤ 颅内压增高的处理
颅内压升高者,应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征(Ⅰ级推荐,C级证据)。需要脱水降颅压时,应给予甘露醇(Ⅰ级推荐,C级证据)和高渗盐水(Ⅱ级推荐,B级证据)静脉滴注,用量及疗程依个体化而定。同时,注意监测心、肾及电解质情况。必要时,也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(Ⅱ级推荐,B级证据)。对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高(Ⅱ级推荐,B级证据)。

➤ 痫性发作
(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物(Ⅱ级推荐,B级证据)。(2)有临床痫性发作者应进行抗癫痫药物治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。(3)疑为痫性发作者应考虑持续脑电图监测(Ⅱ级推荐,B级证据);如检测到痫样放电,应给予抗癫痫药物治疗(Ⅰ级推荐,C级证据)。

➤ 深静脉血栓和肺栓塞的防治
(1)卧床患者应注意预防DVT(Ⅰ级推荐,C级证据);如疑似患者可做D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查(Ⅰ级推荐,C级证据)。
(2)鼓励患者尽早活动、腿抬高;尽可能避免下肢静脉输液,特别是瘫痪侧肢体(Ⅳ级推荐,D级证据)。
(3)瘫痪患者入院后即应用气压泵装置,可预防深静脉血栓及相关栓塞事件(Ⅰ级推荐,A级证据);不推荐弹力袜预防深静脉血栓(Ⅰ级推荐,A级证据)。
(4)对易发生深静脉血栓的高危患者(排除凝血功能障碍所致的脑出血患者),血肿稳定后可考虑发病后1~4 d皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT,但应注意出血的风险(Ⅱ级推荐,B级证据)。
(5)当患者出现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时,可使用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入(Ⅱ级推荐,C级证据);合适治疗方案的选择取决于多重因素(出血时间、血肿稳定性、出血原因及全身情况)(Ⅱ级推荐,C级证据)。

外科治疗
➤ 脑实质出血
外科手术以其快速清除血肿、缓解颅高压、解除机械压迫的优势成为高血压脑出血治疗的重要方法。
对于大多数原发性脑出血患者,外科开颅手术治疗的有效性尚不能充分确定,不主张无选择地常规使用外科开颅手术(Ⅱ级推荐,B级证据),微创治疗是安全的、有助于降低病死率(Ⅰ级推荐,A级证据)。以下临床情况,可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗:
(1)出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者,无论有无脑室梗阻致脑积水的表现,都应尽快手术清除血肿(Ⅰ级推荐,B级证据);不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除(Ⅱ级推荐,C级证据)。
(2)对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1 cm内的患者,可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐,B级证据)。
(3)发病72 h内、血肿体积20~40 ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者,在有条件的医院,经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿(Ⅱ级推荐,A级证据)。
(4)40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者,可考虑微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐,B级证据)。
(5)微创治疗应尽可能清除血肿,使治疗结束时残余血肿体积≤15 ml(Ⅱ级推荐,B级证据)。
(6)病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查(CTA/MRA/DSA)排除血管病变,规避和降低再出血风险(Ⅱ级推荐,
D级证据)。

➤ 脑室出血
EVD联合rt-PA治疗脑室出血是安全的,有助于降低重症患者的病死率(Ⅰ级推荐,A级证据),神经功能改善有待进一步研究(Ⅱ级推荐,A级证据);联合腰椎穿刺置管引流有助于加速清除脑室出血、降低行脑室腹腔分流的风险(Ⅱ级推荐,B级证据)。

预防脑出血复发
(1)对患者脑出血复发风险分层评估将影响治疗策略,脑出血复发风险应考虑以下因素:①初发脑出血部位(脑叶);②高龄;③MRIGRE-T2*,SWI序列显示微出血病灶部位及其数量;④正在口服抗凝药物;⑤载脂蛋白Eε2或ε4等位基因的携带者(Ⅱ级推荐,B级证据)。
(2)所有脑出血患者均应控制血压,脑出血发生后应立即给予控制血压的措施(Ⅰ级推荐,A级证据)。长期血压控制目标为130/80mmHg是合理的(Ⅱ级推荐,B级证据)。
(3)生活方式的改变,包括避免每天超过2次的饮酒,避免吸烟和药物滥用,以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等可能对预防脑出血复发有益(Ⅱ级推荐,B级证据)。
(4)需要抗栓治疗时,对合并非瓣膜性心房颤动的脑叶出血患者建议避免长期服用华法林抗凝治疗以防增加出血复发风险(Ⅱ级推荐,B级证据)。
(5)当具有抗栓药物的明显指征时,非脑叶出血患者可以应用抗凝药物,所有脑出血患者都可应用抗血小板单药治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。
(6)当有明显的抗凝药物使用指征时,抗凝药物相关性脑出血重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中,至少在4周内应避免口服抗凝药物(Ⅱ级推荐,B级证据)。如果有使用指征,脑出血后数天可开始阿司匹林单药治疗,尽管其最佳使用时间尚不清楚(Ⅱ级推荐,B级证据)。
(7)没有足够证据表明脑出血患者中应限制他汀类药物的使用(Ⅱ级推荐,C级证据)。

康复治疗
具体可参见《中国脑卒中早期康复治疗指南》,并根据脑出血患者的具体情况,遵循康复治疗总的原则:如有可能,应尽早开始适合的和安全性好的康复治疗,适度的强化康复治疗措施并逐步合理地增加幅度。建议对脑出血患者进行多学科综合性康复治疗。实施医院、社区及家庭三级康复治疗措施,并力求妥善衔接,以期使患者获得最大益处。

参考文献:
中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑出血诊治指南(2019)[J] . 中华神经科杂志,2019,52( 12 ): 994-1005.
DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.12.003


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