儿童、青少年及成年人头部损伤早期诊治

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头部受伤的儿童或是年轻患者，罕见严重的颅内病理学改变，这一点，使得临床医生很难在极短的时间内快速做出诊断。近期，Davis 教授等在英国医学期刊 BMJ 发表了一篇关于儿童、青少年及成年人头部损伤的分类、评估、检查以及早期诊治的综述，内容如下。

英国国家健康临床优化研究院（NICE）在 2003 年发表（2007 年修订）指南把 CT 扫描作为头部损伤影像检查首选手段。CT 可辅助快速、准确判断颅内损伤，继而指导下一步手术治疗，但是 CT 扫描也具有风险、尚存费用高昂的问题。

本 NICE 指南，旨在为头部损伤的初诊提供循证医学证据，确保适当及时的影像诊断，不仅仅提供急诊 CT 头部扫描的指征及时机，同时可提供头部损伤患者从现场转移至神经诊治中心的指征，以及头部损伤患者出院指征。

什么是不应该做的

1. 长时间等待 X 线报告。最新指南指出，影像医师应该在一个小时内提供临时的手写报告。

2. 不要将 Glasgow 昏迷等级描述为一个数字。理想情况下，应该包括三个部分（比如 E3、V4 以及 M4），但是，如果是总数的话，可以加一个分母，避免混乱（比如 12/15）。

什么是要开始做的

对于不同年龄患者予以合理的病情解释，打印一份关于头部损伤出院后护理的建议，包括急诊入院指征、24 小时成人监护、远期并发症、合适开始日常活动以及一份能够治疗头部损伤的机构列表。

需要注意的是，并不是所有患者的损伤前 Glasgow 昏迷等级为 15。具有智力障碍、进行性问题以及神经紊乱，都可能 Glasgow 昏迷评分小于 15。一些患儿符合颈椎棘突 CT 扫描的标准。不进行此项检查的患儿，若同时合并颈部疼痛以及头部损伤，需要进行以下检查：一小时内进行颈椎棘突 X 线平扫，在评估颈部活动范围之前，如果患者在进行颈部评估的时候可能会发生危险或者有不安全的隐患是不可以进行的。如果患儿没有进行颈椎棘突 CT 扫描的指征，但是患儿不能向右以及向左旋转颈部达 45 度仍要进行上述检查。

还有什么可以接着继续做的

1. 具有以下任何一个危险因素的头部损伤患者，仍要继续限制颈椎的活动：Glasgow 昏迷评分小于 15、颈部疼痛或者压痛、局部神经功能缺失、感觉异常以及任何其他怀疑颈部损伤的临床表现。

2. 时刻注意保护儿童。具有良好危机训练的医生，对于因头部损伤急诊入院的患儿都应进行相关评估。

3. 妥善治疗疼痛，因疼痛控制不良将增加颅内压。

4. 如果 CT 上具有明显的手术指征，应及时联系神经外科。

还可以进行哪些不同的治疗

1. 目前有两种关于对头部损伤患者进行 CT 扫描的指征指南：一种是对于 CT 扫描指征是独立的，一种是如果患者只有危险因素，那么只进行观察（详见生命或者肢体保留部分）。

2. 如果患儿没有进行头部 CT 扫描的指征却服用了华法林，那么受伤后 8 小时内要进行 CT 扫描。

3. 对可配合的患儿进行 X 线颈椎齿状突成像，但是对于 10 岁以下患儿不建议实施。

生命或者肢体保留

头部损伤和头部 CT 的患者如果有下列危险因素，需在 1 小时内进行头部 CT 扫描：

1. 怀疑非意外性损伤

2. 外伤后癫痫（无已知癫痫）

3. 最初 Glasgow 昏迷评分小于 14

4. 伤后 2 小时 Glasgow 昏迷评分小于 15

5. 怀疑颅底部骨折

6. 怀疑开放性或者凹陷性骨折，囟紧张

7. 局灶性神经功能缺损

8. 一岁以下患儿头部伤口或者瘀斑大于 5 cm

头部损伤的患者，具有以下一条以上的危险因素，需在 1 小时内进行头部 CT 检查，以确诊危险因素。如果危险因素为孤立的，患者需观察：

1、丧失意识超过 5 分钟

2、异常嗜睡

3、呕吐达 3 次以上

4、较为危险的受伤

5、遗忘达 5 分钟以上

头部损伤患者出院后 48 小时再急诊入院，需主治医师诊断。

头部以及颈椎诊查

头部损伤患者，临床上怀疑颈椎受伤，如果有以下任何一项危险因素，需在 1 小时内进行颈椎 CT 扫描：

1. 初始 Glasgow 昏迷评分小于 13

2. 插管

3. 周围局灶性神经系统体征

4. 肢体感觉异常

5. 需要进行对损伤进行紧急诊断（例如手术前）

6. 身体其他部位需进行 CT 扫描

7. X 线片正常，但是临床上仍有较大怀疑

8. X 线片不正常或者显示不充分，仍需 CT 扫描

尚待解决的问题

婴幼儿和儿童 CT 扫描的指征

目前，对于头部受伤后需要进行颅脑 CT 扫描的高质量临床决策规则，例如 CHALICE（2006）、CATCH（2010）以及 PECARN（2009）。这些临床决策规则并不能取代临床上的判断，但是可以帮助临床医师。2014 年 NICE 发表的对患者进行 CT 扫描的指南源于 CHALICE。但是应用 CHALICE 指南，会增加 CT 扫描的概率。

颈椎的固定

对于颈部疼痛的患者，是否进行颈椎的固定，仍不确定。最近有文献讨论，在颈椎无改变的患者以及清醒的患者中是否应该不固定颈椎。文献的主要讨论结果是，在完全清醒的、具有很好合作性的以及病情稳定的患者中，通过患者对疼痛姿势进行调整，采取较好的保护姿势，以及限制活动，可以收到较好的效果。另外，应用颈环（多数情况下都是使用不当）可能并不能时颈椎保持在一个良好的位置，甚至能够增加患者的不适感。

何时进行颈椎 CT 扫描

头部受伤的患者，如果临床上怀疑颈椎受损，如果正在进行其他部位的扫描，那么应该进行一次颈椎 CT 扫描。这种模式在多部位受伤的患者较为适用，但是其他的情况下是否适用并不清楚，特别是颈部扫描还会增加甲状腺受辐射的机会。