指南 | 2015年恶性脑梗死指南推荐意见

WangJun

2015-05-01 [url=]医学界神经病学频道[/url]

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2015年2月，美国神经重症协会（NCS）和德国神经重症监护和急诊医学协会共同在Neurocrit Care上发布了幕上大面积脑梗死（LHI）指南。

来源：脑血管病及重症文献导读

　　2015年2月，美国神经重症协会（NCS）和德国神经重症监护和急诊医学协会共同在Neurocrit Care上发布了幕上大面积脑梗死（Large hemispheric infarction，LHI）指南。LHI又称为恶性脑梗死，是一种毁灭性的疾病，死亡率和致残率很高。现将指南推荐意见翻译如下：

一、气道管理

　　1.存在呼吸功能不全或神经功能恶化的LHI患者应该立即气管插管。（强推荐，极低质量证据）。

　　2.即使不能交流和配合，符合以下标准者应该尝试拔管（强推荐，极低质量证据）：（1）自主呼吸试验成功；（2）口咽部无分泌物聚集；（3）咳嗽反射存在，插管不耐受；（4）无镇静和镇痛。

　　3.拔管失败或插管后7~14天不能拔管的LHI患者可以考虑气管切开。（弱推荐，低质量证据）。

二、过度换气

　　1.LHI患者不应该预防性过度换气。（强推荐，极低质量证据）2.短期过度换气可以作为挽救脑疝的方法。（弱推荐，极低质量证据）

三、镇静镇痛

　　1.疼痛、焦虑、躁动者推荐给予镇静和镇痛。（强推荐，极低质量证据）2.尽可能给予最低强度的镇静治疗，尽可能尽早停止镇静治疗，同时应保持生理学稳定，防治患者的不适感。（强推荐，极低质量证据）3. 对于LHI患者，不推荐每天常规进行唤醒试验。存在ICP危象者采取俯卧位通气应谨慎。推荐进行神经功能监测（至少包括ICP和CPP）以指导镇静治疗，生理学不稳定或不舒适的患者每天唤醒试验应避免或者延期执行。（强推荐，极低质量证据）

四、胃肠道

　　1.LHI早期应该进行吞咽功能筛查。一旦撤掉镇静和机械通气，应该进行吞咽功能评价。（弱推荐，极低质量证据）2.吞咽功能障碍的LHI者尽可能使用鼻胃管。（弱推荐，极低质量证据）3.对于NIHSS评分较高以及内窥镜检查发现持续吞咽功能障碍者，应该在ICU主要1-3周内和家属讨论放置PEG。（弱推荐，极低质量证据）

五、血糖的控制

　　1.应该避免低血糖和高血糖。采用胰岛素控制血糖，血糖目标为140~180 mg/dl。（强推荐，极低质量证据）2. 在LHI患者，避免静脉内输注糖溶液。（强推荐，极低质量证据）

六、血红蛋白

　　1.应该把LHI患者的血红蛋白维持在7g/dl或以上。（强推荐，极低质量证据）2.制定血红蛋白的理想目标时，临床医生应该考虑患者的特殊情况，比如有外科手术计划、血流动力学、心肌缺血、活动性严重出血、动静脉氧摄取不良。（弱推荐，极低质量证据）3.尽少抽取血液样本，以降低LHI患者贫血的风险。（弱推荐，极低质量证据）

七、DVT预防

　　1.血流动力学稳定且ICP不高的LHI患者，推荐早日活动以预防DVT。（强推荐，极低质量证据）2.LHI患者的DVT预防应该从入住ICU开始，包括整个不能活动期间。（强推荐，极低质量证据）3.推荐使用IPC预防DVT。（强推荐，极低质量证据）4.推荐使用LMWH预防DVT。（强推荐，低质量证据）5.不推荐使用弹力袜预防DVT。（强推荐，中等质量证据）

八、抗凝

　　1.对于高血栓风险的患者，推荐LHI发病后2-4周重启口服抗凝治疗。（弱推荐，极低质量证据）2.早期口服抗凝治疗应该基于患者的临床风险评估和其他检查结果（如人工瓣膜、急性DVT、急性PE、或TEE发现心脏内血栓）。（弱推荐，极低质量证据）3.在外科治疗不迫切的情况下，LHI合并AF或血栓风险的患者无抗凝期间应给予阿司匹林治疗。（弱推荐，极低质量证据）

九、血压管理

　　1.一般来讲，LHI患者应该遵循目前缺血性卒中指南管理血压。缺血性卒中不合并出血转换者MAP应该维持在85mmHg以上，SBP维持在220 mmHg以内。（强推荐，低质量证据）2.避免血压过度波动，特别在LHI的早期阶段。（弱推荐，低质量证据）

十、激素

　　不推荐使用激素治疗LHI患者的脑水肿。（强推荐，低质量证据）

十一、巴比妥治疗

　　因为风险大于获益，不推荐巴比妥盐用于LHI患者。（强推荐，低质量证据）

十二、体温控制

　　1.不适于外科治疗的患者，可以考虑低温治疗。（弱推荐，低质量证据）2.低温治疗的目标体温为33-36°C，持续24-72h。（弱推荐，低质量证据）3.推荐保持体温正常。（弱推荐，极低质量证据）

十三、头位

　　1.大部分LHI患者都应该保持水平卧位，ICP增高者建议床头抬高30°。（弱推荐，极低质量证据）

十四、渗透性治疗

　　1.存在脑水肿证据时，推荐使用甘露醇和高张盐水减轻脑水肿和组织移位。（强推荐，中等质量证据）2.推荐使用渗透压间隙（osmolar gap）代替血浆渗透压指导甘露醇剂量和治疗的持续时间。（弱推荐，低质量证据）3.推荐使用血浆渗透压和血钠水平指导高张盐水的剂量。（强推荐，中等质量证据）4.急性肾损伤者慎用甘露醇。（强推荐，中等质量证据）5.血容量超负荷者（比如心衰、肝硬化等）慎用高张盐水。（强推荐，高质量证据）

十五、神经影像（CT和MRI）

　　推荐通过CT和MRI的早期表现预测LHI后恶性水肿。（强推荐，低质量证据）

十六、超声

　　1.推荐TCCS检查作为预测恶性水肿的补救检查项目。如果患者病情不允许搬动进行神经影像检查，TCCS可能是这些患者的主要检查手段。（弱推荐，低质量证据）

十七、诱发电位

　　推荐诱发电位检查作为发病24h内预测恶性水肿的补救检查项目，特别是对于病情不允许搬动进行神经影像检查的患者。（弱推荐，极低质量证据）

十八、EEG

　　1.推荐卒中第一个24h进行EEG检查，以协助预测LHI患者的临床过程。（弱推荐，极低质量证据）2.推荐持续和定量EEG监测，是一种评估LHI患者预后的非侵袭性监测技术和工具，需要进一步研究证实其作用。（弱推荐，极低质量证据）

十九、侵袭性多模监测

　　关于侵袭性多模监测的研究并不充分，因此不推荐常规用于管理LHI患者。（弱推荐，低质量证据）

二十、外科管理

　　1.不管患者的年龄多大，减压偏侧露骨切除术（DHC）能够改善LHI患者的生存。（强推荐，高质量证据）2.对于年龄大于60岁的患者，应该考虑患者和家庭的意愿，因为DHC虽然能够降低死亡率，但是很可能遗留严重残疾。（强推荐，中等质量证据）3.目前尚无充分的证据反对优势半球LHI患者进行DHC。（强推荐，低质量证据）4.为了达到最佳神经功能预后，应该在症状发作24-48h内和脑疝形成前进行DHC。（强推荐，中等质量证据）5.DHC切口最小直径为12cm。直径14-16cm者预后更佳。（强推荐，中等质量证据）6.脑叶切除术或硬脑膜成形术仅能作为个体化治疗的选项。（弱推荐，低质量证据）7.颞肌切除术仅能作为个体化治疗的选项。（弱推荐，低质量证据）

二十一、伦理

　　决定DHC手术时，应该充分考虑患者及家属关于生存和残疾方面的价值观和喜好。（弱推荐，低质量证据）

二十二、生活质量（QoL）

　　在将来的研究中，应该以QoL作为衡量LHI预后的指标。（弱推荐，低质量证据）