针灸治疗头痛临证思路与方法

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头痛（headache）是以头部疼痛为主症的疾病。常见类型包括偏头痛、紧张性疼痛、丛集性疼痛等。

【主要病因病机】

头痛病位在头，主要致病因素为风、火、痰、瘀、虚，各种外感、内伤因素引起头部气血失调，脉络不通或脑窍失养，均可导致头痛。

【辨证注意点】

1.诊断要点

（1）症状：疼痛部位为前额、额颞、颞顶、顶枕或全头部疼痛，性质多为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛等；头痛可突然发作，或缓慢起病、或反复发作，时痛时止；头痛持续时间不一，可数分钟、数小时或数天、数周不等。

（2）诱因：外感、内伤均会导致头痛。

2.丛集性头痛、紧张性头痛、症状性偏头痛的鉴别

（1）丛集性头痛：表现为一系列密集的、短暂的、严重的单侧钻痛。头痛部位多局限并固定于一侧眼眶部、球后和额颞部。起病突然而无先兆，发病时间固定，持续15min～3h，发作从隔天1次到每日8次。剧烈疼痛，常疼痛难忍，并出现面部潮红，结膜充血、流泪、流涕、鼻塞，多不伴恶心、呕吐。

（2）紧张性头痛：头痛部位较弥散，可发于前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感。头痛常呈持续性，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。很少伴有恶心、呕吐。情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。

（3）症状性偏头痛：缺血性脑血管疾病、脑出血、未破裂的囊状动脉瘤和动静脉畸形、颅内肿瘤、脑脓肿、脑膜炎等引起的继发性头痛在临床上也可表现为类似偏头痛性质的头痛，可伴有恶心、呕吐，但无典型偏头痛发作过程，颅脑影像学检查可显示病灶。

3.辨证要点病位明确者，区分阳明头痛、少阳头痛、太阳头痛、厥阴头痛。

【辨证思路】

一、抓主症以辨病

以“头部疼痛”为主症即可诊断为中医的头痛。必须甄别患者除了头痛-是否存在危及生命的症状和体征。详细了解头痛急缓、突然发作或阵发、发作的持续时间、发作频率。需根据临床症状把握头痛发作期、震动期、缓解期等演变过程。了解头痛部位、扩散部位，了解头痛的性质，如搏动性疼痛、刺痛、胀痛、钝痛、束缚样疼痛等。根据VAS（visualanalogue scale）量表判断头痛的严重程度。了解伴随症状，如畏光、畏声、恶心、呕吐、肢体麻木、无力等。既往有无类似发作和/或用药史。有无基础疾病。同时也需要关注，情绪、疲劳、失眠、噪音、强光、饮酒、饮食、年龄、性别、女性月经情况等与发病相关的因素。

二、区分外感头痛与内伤头痛

	外感头痛	内伤头痛
发病急缓	发病较急	发病较缓
疼痛程度	连及项背，痛无休止	痛势绵绵，时止时休
情志刺激	无影响	诱发或加重

三、分析疼痛部位辨证归经

区分阳明头痛、少阳头痛、太阳头痛、厥阴头痛。

阳明头痛：疼痛位于前额、眉棱、鼻根部，又称前额痛、正头痛。

少阳头痛：疼痛位于头侧部，常为单侧，又称侧头痛。

太阳头痛：疼痛位于后枕部，常连及颈项，也称后枕痛、后头痛。

厥阴头痛：疼痛位于巅顶部，常连及目系，也称巅顶痛、头顶痛。

【病例思维程序示范】

王某，女，就诊日期：2014年7月。患者8年前出现头痛，每次头痛发作都是以打呵欠、对光敏感以及情绪低落开始，之后逐渐发生颈部疼痛并蔓延至枕区及右侧眶后部位疼痛，疼痛发作时患者有1～2h失能，严重时恶心呕吐，并且伴有对光和声敏感，疼痛严重时不能触碰。平均每月发作5次左右，近3月来加重，发作次数较前增多，且夜间严重，月经前易发，情绪波动易发，平素急躁易怒，纳食一般，尿赤，大便干结，夜寐差，舌红，苔黄，脉弦数。

辅助检查：头颅MRI及TCD无明显异常。

辨证思维程序：

第一步：辨病。根据此患者每次头痛发作时对光和声敏感，或严重时恶心呕吐，平均每月发作5次左右，疼痛严重时不能触碰，以右侧头痛为主，月经前易发，故考虑为偏头痛。

第二步：根据此患者右侧头痛反复发作8年，以右侧头痛为主，严重时恶心呕吐，平均每月发作5次左右，近3月加重，情绪波动易发，夜寐差，纳食一般，尿赤，大便干结，舌红，苔黄，脉弦数，故考虑少阳头痛，属肝阳上亢之证。

第三步：治疗。因辨为肝阳上亢证，治拟平肝潜阳，通络止痛。针灸穴方如下：

主穴：百会、攒竹、率谷、风池、行间、足临泣；

配穴：颔厌透悬颅、丝竹空、列缺、内关、丰隆、太溪；

操作：发作期治疗应以获得强针感为度。得气后选取主穴中的2～4个穴位，加电针，疏密波，余腧穴留针期间应行针2次。
【本文选自《针灸常见病证辨证思路与方法》，人民卫生出版社，主编：裴建。】

张晟安

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