腰椎间盘突出症 分类分型

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由于腰骶神经根出椎管后组成骶丛，自骶丛中又分出坐骨神经等主干神经，神经受累部位不同，产生的症状、体征有所区别，但均属腰骶丛范围，所产生的症状、体征又有其共同点，临床上易混淆，应注意区别。

(1) 丛性痛

骶丛由第4腰神经根〜第3骶神经根出椎管后的前支组成，第4、5腰神经根组成腰骶干，第 1〜3骶神经根前支与腰骶干在骨盆侧壁组成骶丛。骶丛位于梨状肌前面，其分支经梨状肌上、下 孔出盆腔，在骶丛的表面有盆腔筋膜覆盖，在骶丛的前方有卵巢、子宫、输卵管（女），精囊腺、前列腺、膀胱（男）相邻。在子宫等脏器周围有盆腔静脉丛、大量脂肪及疏松结缔组织。另外，还有盆腔 内脏神经走行其间，包括骶交感干、左下腹下丛、 右下腹下丛和盆丛。盆丛位于直肠、精囊腺和前列腺(男），子宫颈及阴道穹（女）的两侧，其纤维随髂内动脉分布于骨盆内脏器。此外，还有由第2〜4骶神经前支的副交感神经节前纤维组成的骨盆内脏神经，这些内脏神经主司盆内脏器的感觉及运动功能。当子宫颈病变、附件炎及慢性盆腔炎（女）、前列腺炎（男），盆腔肿瘤等疾病时，除受累内脏本身的表现外，还累及腰骶丛、盆丛及盆内脏神经等结构，使这些神经功能产生障碍。骶丛受到刺激后， 其支配的下肢、会阴及骶臀部产生酸痛不适，但骶丛分支众多，所以定位并不明确。除此之外还产生腰痛，这种腰骶部疼痛是反射性疼痛，并非腰椎本身病变引起，所以腰部压痛点及部位并不确定，即“痛无定处”。当叩击时，腰部疼痛非但不加重， 反而有舒适感，这与腰椎本身病变的“痛有定处” 叩击痛特点明显不同。对于盆腔肿瘤（尤其是恶性肿瘤），叩击腰部时其舒适感不明显。

丛性痛的临床特点，男性多见于前列腺炎，女性多见于盆腔炎、附件炎等疾病。丛性痛女性病人除腰骶疼痛、痛无定处、叩击舒适外，还有白带多、下腹压痛、性生活后症状明显等表现。妇科检査多有阳性发现，男性前列腺液检查多能明确诊断。

(2) 根性痛

根性痛是神经根受到压迫或刺激而引起的疼痛症状。因为第4腰神经根〜第2骶神经根均在椎管内，所以椎管内病变才造成根性痛。哪一根神经根受累，产生的症状就是哪一根神经根所支配的肌肉肌力改变，所支配的皮肤产生感觉改变。受累神经根不同，产生症状也有差别，这种根性症状沿受累神经根自腰骶部向下肢放射，定位明显，受累范围较丛性痛及干性痛局限。

根性痛的临床特点，多为腰椎间盘突出症、侧隐窝狭窄及椎管内肿瘤等疾病，所以腰部常有压痛、叩击痛，这可能是相应神经根的后支放射痛。神经根紧张或牵拉试验阳性，如屈颈试验、直腿抬高试验、股神经牵拉试验等，这些体征在丛性痛和干性痛中为阴性。

(3) 干性痛

骶丛发出的主要神经干为坐骨神经，当坐骨神经受压后产生的神经痛为干性痛。由于坐骨神经在穿经梨状肌下孔时有多种变异，是压迫神经的主要原因，所以常见的干性疼痛疾病为梨状肌综合征，或称为“骨盆出口狭窄综合征”。其表现为梨状肌下口处深压痛，压痛部位即是坐骨神经出梨状肌下口处。坐骨神经支配小腿外侧及后面、足背及足底的感觉，小腿前、后面所有肌肉及足肌，所以干性痛的范围较根性痛要大且符合坐骨神经支配范围。由于腰部无病变，所以无腰痛、无叩击痛，腰椎活动正常，神经根刺激征均为阴性。

腰椎椎间盘突出的病理分型

腰椎椎间盘突出主要根据其突出形态进行病理分型。正常椎间盘形态与椎体上面相一致、其前面圆隆，后缘则两侧凸起，后正中部凹陷。大多学者认为椎间盘向前方突出至椎体方时，很少引起临床症状，故临床意义不大；但杜心如认为腰椎椎间盘前方突出有可能是引起腰痛、下腹痛及下肢怕冷发凉的原因之一，前方突出是否引起临床症状尚缺乏系统研究。椎间盘向上或下方突出至椎体内多无临床症状，称为许莫氏结节但也有许莫结节引起腰痛的报道，只有向后方的突出易压迫神经根和硬膜囊，临床意义明确，所以现有的分型主要是椎间盘向后方突出。

(1) 膨出

椎间盘的纤维环完整，只是整个椎间盘向后呈圆隆型膨起，与正常椎间盘后缘相比，其后正中的凹陷消失，代之以膨隆型改变。这种类型多是椎间盘突出的早期表现或退变，由于不压迫神经根，所以不引起神经根受压症状。

(2) 突出

椎间盘的纤维环断裂，导致其内层纤维环及髓核向后外侧突起，使纤维环局部膨隆，但椎间盘外层纤维环完整，或仅有少量纤维环完整，其内退变及变性的髓核从破裂口处突出，除突出物机械压迫神经根外，还可能从中漏出大量化学炎症因子，这些炎症因子，刺激神经根产生严重的症状、体征，一般以后外侧突出为常见。

(3) 脱出

当纤维环完个破裂，其内的髓核及变性的椎间盘物质自纤维环脱出至椎间盘外，位于后纵韧带下方。这种椎间盘突出临床上也很常见，引起的症状和体征也很严重。

(4) 游离

髓核及变性的椎间盘组织自破裂的纤维环及后纵韧带穿出至硬膜外，使之与椎间盘分离，成为一游离组织。这种游离椎间盘可向上下移动，有时可在椎体后面，还有极少数至硬膜囊后面，此种椎间盘突出压迫神经根及硬膜囊，引起严重的疼痛症状及大小便障碍。

(5) 硬膜下型

突出的髓核穿破硬膜进人硬膜下间隙，此种情况引起严重的马尾神经粘连，症状重，手术操作复杂，术后恢复较差，临床上少见，几乎均是粗暴重力手法按摩及扳正治疗所造成。