2006年07月05日 14:17:49 Wednesday
作者: 杨华祝 土善珠 1英国的全科医学运行模式 1948年以前,英国政府只向通过资产审查的居民提供公共医疗服务。当时,英国也推行医疗保险计划,但其保险对象只包括少数工人(该计划只覆盖低收入工人),所提供的医疗服务也极为有限。1948年,英国建立了国家卫生服务制度(National Health Ser-vice,NHS),承担起向全体居民提供公共医疗服务的责任。它规定所有英国居民都可以免费享受国有公立医院的医疗服务,而只需患者自付少量的费用。它的服务范围包括由中央医疗机构承担的疑难病诊治及医疗科研任务,由地区医院承担的综合及专科医疗服务和由社区全科医生(general practitioners,GPs)承担的初级医疗保健服务。 其中社区全科医生在初级医疗保健服务中发挥着极为重要的作用。据统计1994~1995年,英国全科医生人数超过26570名,占医生总数的近50%,每10000人有约4.5名全科医生,每位全科医生有1900名病人。在社区中,85%到90%的健康问 题都可由全科医生处理。全科医生为其所登记的病人提供以下服务:疾病的筛检、诊断和治疗;儿童健康检查和计划免疫;妇女产前处理;小手术;旅行前疫苗注射;75岁以上老年人健康服务;健康咨询等。每个居民都在自己选定的全科医生处获得首诊服务,如需获得专科医疗服务,必须通过全科医生转诊(急诊除外),并且在专科诊疗结束后再转回全科医生处。在这过程中,全科医生起到了“守门人(gatekeeper)”和“桥梁”的作用。 在英国,全科医生大部分以合作的形式执业,并与社区护士、助产士、公共卫生护士、社工人员等一起组成密切合作的工作团队。在团队的工作中,全科医生除了提供对个人和家庭的医疗服务外,还与社区护士合作,参与护理院或临终关怀等机构的工作;与公共卫生护士合作,参与传染病防治,慢性病和药物成瘾问题管理及环境卫生问题监控等工作;与社工人员合作,为病人及其家庭提供一定的社会服务,如解决入院、出院过程中的各种社会问题。 但全科医生并不属于NHS的雇员。NHS通过初级卫生保健托拉斯(独立的企业化机构)这样一个中介组织,与全科医师签订契约合同,即通过“政府购买服务”的机制,来承担一定区域的社区基本卫生服务 [2] 。全科医生的收入来源及构成为:按注册服务人数获得的“人头费”(约占50%);完成儿童免疫接种等预防保健任务所得的目标任务报酬;在贫穷地区开业的特殊津贴及夜间出诊费(约占30%);小外科手术报酬(约占20%)等 [3] 。 英国是最早开展全科医学教育的国家之一,由医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育三部分组成。英国的医学生大部分直接从高中毕业生中招收,他们通常需要接受5年医学教育,其中包括4~10周的全科医学必修课和选修课,并有8周的社区实习,使学生们较早接触到了全科医学教育和实践。约50%的毕业生选择从事全科医生的职业,这部分人在经过医院1年实习,成为注册医生以后还要接受为期3年严格而规范的全科医生培训。培训由医院轮转(临床培训)、社区医疗(社区培训)和长期穿插性社区学习三种形式组成 [4] 。培训结束,必须考核合格后才能获得全科医生证书,成为英国皇家全科医学学会的会员。此后进行的继续教育是非强迫性的,但大多数全科医生都会参加,英国政府每年为每个全科医生提供2400英镑的继续教育费用。 英国自1948年建立NHS以来,在提高人民健康水平和控制卫生费用等方面成果显著。1998年英国的平均期望寿命男性达到72岁,女性达到78岁,而1931年仅为58岁和62岁;孕产妇死亡率位于世界最低国家之列;各类疾病死亡率都比40年代有非常大的下降 [5] 。同时卫生总费用占国内生产总值(Gross Domestic Product,GDP)比重仅从5%左右上升至7%左右,远远低于其他发达资本主义国家的比重。这其中,全科医疗服务是NHS制度成功的关键,全科医生在提供服务与控制费用方面起到举足轻重的作用。 但英国的全科医疗服务也存在着一些不足。其一,全科医生所在的健康中心或社区医院配备的设备比较简单,一些基本的检查如心电图、超声波等需要到上一级的地区医院预约,造成接受治疗的等待时间过长,一些严重疾病的治疗容易被延误。其二,由于全科医生提供的服务范围有限,需要转诊到上一级医院的患者人数众多,造成候诊时间过长。曾有调查显示,1995年,英国95%的转诊患者需要等候26周。近些年,NHS就这些问题采取了相应的措施,如扩展全科医生的服务范围,准许等候时间过长的患者到国外或私人医院治疗,吸引专科医生到全科医生的队伍中来等。 2美国的全科医学运行模式 第二次世界大战以后,美国出现了医生向专科化发展的趋势。专科医生不断增加,其占医生总数的比例从1938年的20.8%增加到1970年的75.7%。与此同时,“通科医生”的数量不断减少,其比例从1938年的79.2%降至1970年的17.3% [6] 。 60年代初期,一些研究组织回顾分析了“通科医生”的地位、状况和作用,得出了一系列相似的结果和建议。其中最著名的研究包括:Folsom报告、Millis报告和Willard报告。它们一致认为,需要由具备资格的医生给予病人全方位的照顾,而不是孤立 的治疗疾病或单个器官功能障碍;医生和病人之间需要保持持久的联系;医生需要具备全面的知识,能够治疗一个家庭中所有成员。同时在不久的将来,需要培养新型的家庭医生。1969年这些观点获得了官方的承认,家庭医学成为美国医学第二十个独立的临床学科,并且成立了美国家庭医疗委员会(American Board of Family Practice,ABFP)。1970年,“美国通科医生学会”更名为“美国家庭医生学会”。 经过近四十年的发展,家庭医学在美国的卫生保健体系中占据了重要的地位。截至2000年,美国有71156位家庭医生,其数量仅次于内科医生。尽管人数比例不高,但家庭医生在基础医疗中起了重要作用。美国平均每人每年看病2.59次,其中0.83次是找家庭医生,占1/3 [7] 。 近十年来,美国的家庭医生已经很少单独开诊所了,越来越多的家庭医生互相合作,并与护士、药剂师、心理医师、社工人员及财务人员等共同组成团队提供社区卫生服务。家庭医生提供的服务内容范围非常广泛,包括家庭医疗服务、围产保健、儿童保健、营养指导、精神与生理卫生及老年保健等 [2] 。其中,仅有6.3%的病例需要转诊给专科医生。家庭医生可以是专职家庭医生,也可以是由综合医院和专科医院派出的专科医生,还可以是医学院校的实习医生 [8] 。从这点上来说,美国的家庭医生和专科医生并没有截然的差别。而且,由于家庭医生和专科医生、专科医院的密切关系,使得他们能够对转诊后的病人进行更好的随访和照顾。因此,在某些教学医院里,家庭医学科甚至取代了内科的地位。 在美国,现行的商业医疗保险形式称之为管理保健。在管理保健下,保险公司代表投保人向医疗服务提供者购买服务。每位参保人自己选择或被分配一名家庭医生,保险公司则按人数将一定比例的保费预付给家庭医生。家庭医生除提供医疗服务外,还负责病人转诊的审核批准。对费用控制好的家庭医生,保险公司对其给予经济奖励。同时,保险公司还加强对家庭医生的病案管理,以保证医疗保健的延续性。和英国相比,美国管理保健的“守门人”―――家庭医生的经济色彩更加明显 [3] 。 美国的家庭医学教育是非常规范而严格的。其采用传统4年医学教育制度,医学生大都从读完4年大学本科后毕业的大学生中招收。目前美国95%以上有医学专业的大学设有家庭医学院或家庭医学部,所有的医学生必须接受至少两周的家庭医学训练 [9] 。从医学院校毕业后,还需要接受三年家庭医疗住院医师规范化培训。第1、2年主要在大医院或社区医院培训,但每周至少2~3个半天到社区诊所实习;第3年主要在社区诊所培训。这期间,每年必须参加ABFP组织的统一考试,合格者进入下一阶段培训。3年培训结束后,参加全国统考合格方可获得家庭医生资格证书 [4] 。此后,执业注册的家庭医生每6年必须参加ABFP组织的家庭医生资格再认证考试,合格者才能再次注册执业。 目前,美国的医疗体系也面临一系列难题。至少有40000000人没有医疗保险;大约20%的人群缺乏基本的医疗保健资源;公共卫生组织仍然薄弱;精神卫生保健缺乏足够的重视等 [10] 。这些问题的存在对家庭医疗提出了更高的要求。2001年,美国对21世纪的卫生保健体系提出了里程碑性的设想,其6个目标是:安全、有效、以病人为中心、及时、高效和公平 [11] 。美国的家庭医疗体系正在进一步完善中。
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