如何治疗吞咽障碍？

笑湖

如何治疗吞咽障碍？
吞咽障碍是神经系统、颌面部肿瘤等疾病的常见并发症，可引起脱水、营养不良、误吸、吸入性肺炎甚至窒息等。因此，早期诊查患者存在的吞咽障碍，并及时进行科学的康复治疗，减少并发症，改善其自身的摄食吞咽功能显得尤其重要。针对这些患者的治疗，主要分为间接训练、代偿策略、外科手术和药物治疗等。临床上多将间接训练与代偿策略有机结合，以达到最优效果，下面将着重介绍这两种方法的具体内容和应用。
口腔运动功能训练

这一训练涉及了嘴唇和面颊部训练、下颌训练、舌部训练以及口腔灵活性训练。治疗师根据患者实际情况确定具体步骤、训练周期、练习次数及练习时间等。

呼吸训练

吞咽功能是否受限与呼吸系统各器官功能也有着密切的关联。喉部肌群、呼吸肌群的运动能力受限会大大增加食物误吸入肺的风险。因此，有计划的呼吸训练对于治疗吞咽障碍是必不可少的。我科言语治疗师运用整合手段对吞咽障碍患者进行呼吸训练，整合理念已成为我科言语治疗的一大特色，我们发现针对早期卧床鼻饲患者（尤其是语言和认知障碍患者）的言语治疗，利用整合理念结合镜像反馈进行训练可以事半功倍。

声门上吞咽训练

也称屏气吞咽，要求患者在吞咽前和吞咽过程中自主屏住呼吸，然后关闭真声带进行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。此方法与患者用力按压桌子或双手交叉用力结合完成声门上吞咽，有助于产生附加的喉闭合作用。

门德尔松手法

此手法要求治疗师或患者本人自主延长并加强喉上抬和前置运动来增强环咽肌打开程度。

冰刺激

将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根和咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，用冰冻的棉棒一边快速刺激软腭，一边发"啊"音。利用柠檬汁制作冰冻棉棒还有助于刺激口腔感知觉，改善吞咽反射。

Shaker法

增强食道上环咽肌开放的肌肉力量，从而增加上括约肌的开放，减少下咽腔内食团的压力，使食团通过上括约肌入口时阻力较小。具体的训练方法是患者抬头，肩不离地（床）面，平卧在地板或床上，抬头看自己的脚保持一分钟，头放松回到原位，保持一分钟。

经颅磁刺激（TMS）

它是通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡来治疗疾病，作为21世纪四大脑科学技术之一，经颅磁刺激目前已被国内外学者证实可显著改善患者神经-肌肉功能，对治疗由脑卒中、帕金森等神经内科疾病引起的吞咽障碍疗效显著。

经皮电刺激

利用吞咽障碍功能治疗仪增强吞咽相关肌群的肌力，促进吞咽动作的协调性，达到改善吞咽功能的目的。

球囊扩张

也是治疗食管狭窄（如食管上括约肌打开不能等）的常用方法，患者咽部麻醉后，将涂有润滑剂的气囊导管插入并通过狭窄部位，通过充气调节气囊压力并根据患者耐受情况持续扩张30~60秒，放气后休息几分钟再重复操作，直至注气时阻力明显减小为止。

调吞咽时体位

治疗时应该根据患者的吞咽生理状况选择最适合患者的体位。一般认为进食时最佳体位为坐位或半坐卧位，且一般躯体与地面成45°或以上角度最为安全。口腔运送食团困难的患者，进食时建议采用头部后倾（Head Back/Chin Up）的体位；咽期迟缓的患者，建议采用颈部前倾（Chin Tuck/Chin Down）的体位；单侧咽部麻痹的患者，建议进食时采用头前倾并转向麻痹侧（Head Turn/ Head Rotation）的体位；单侧口部和咽部都有困难的患者，建议采用头部侧倾向健侧（Head Tilt）的体位。

在进行吞咽障碍相关的呼吸训练时，体位和姿势非常重要，此时往往需要和作业治疗师（OT）进行配合，为其提供轮椅后的靠垫和患侧上肢的肘托等器具。

选择合适的饮食器具

如果液体在口腔内传送困难，可以使用吸管。如果舌运动障碍而不能将食团传送至口咽部，可使用舌切除匙，或用50~60ml注射器连上导管。将食物放在口腔后部。

改变食团性质

改变食团性质可以从一口吞入量、进食速度、食团的感觉刺激（触觉、冷热觉和味觉）以及食团粘稠度等着手。在此应说明的是，一口量是指最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多易增加误吸的风险，一口量过少则难以触发吞咽反射。要从少量（约3-4ml）开始，逐步增加。此外，患者需以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。喂食者对此应充分理解并保持足够耐心。

总之，吞咽障碍的康复干预措施不仅要求学科内ST、OT、PT的紧密协作模式，也涉及康复治疗学科与耳鼻喉科及营养科等之间的交叉协作。以患者为中心，把近期目标聚焦于患者的吞咽功能及活动障碍，方能取得使双方满意的康复结局。

参考书目

• 窦祖林，《吞咽障碍评估与治疗》，人民卫生出版社。
• 万萍，《言语治疗学》，人民卫生出版社。
• Robert E. Owens,JR.,Introduction to Communication Disorders,4th edition.