脑卒中康复临床路径

WangJun

来源：中国康复理论与实践               作者：张通 赵军[url=]康复医学网[/url]

　　（一）适用对象

　　脑卒中急性发病存在功能障碍患者，包括脑梗死和脑出血患者。

　　（二）诊断依据

　　根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

　　1．临床表现：急性起病，出现临床神经科定位体征和功能障碍患者。

　　2．头颅CT或MRI证实脑出血或脑梗死。

　　（三）脑卒中康复临床路径标准住院周期为22-28天。

　　（四）进入路径标准

　　1．第一诊断必须符合ICD- 10：I61.9脑出血疾病和ICD-10：I63.9缺血性脑卒中／脑梗死疾病。

　　2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　（五）脑卒中康复治疗流程

　　1．脑卒中急性期患者入住综合医院神经内科病房或卒中单元

　　(1) 24小时内完成临床资料的收集、必要的辅助检查，明确疾病诊断；

　　(2)根据具体的脑卒中类型、病程及主要并发症，按照《临床诊疗指南一神经病学分册》选取适宜临床治疗措施。

　　1)一般治疗：低盐低脂饮食，戒烟限酒，维持生命体征和内环境稳定。

　　2)基础病治疗：高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等治疗。

　　3)临床治疗：根据病程及主要并发症等，缺血性脑卒中可给予溶栓、改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗；出血性脑卒中可给予调节血压、颅压，改善脑供血、脑神经营养、对症支持治疗等。需要特殊处理，如急性抢救、溶栓、介入、手术等，人监护室内治疗。所有患者均保持床上良肢位。

　　4)防治常见并发症，如感染、压疮、深静脉血栓等。

　　(3) 72小时内，由神经康复医师组织，成立脑卒中康复小组，召开初期康复评价会，初步评价脑卒中后功能障碍。

　　(4)制定康复治疗方案和康复目标。

　　(5)初步判断脑卒中康复预后。

　　2．初期评价内容包括：

　　(1)脑卒中的危险因素、医学并发症及并发症的评价；

　　(2)昏迷程度评价：Glasgow昏迷量表；

　　(3)脑卒中严重程度评价：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)；

　　(4)运动障碍：Fugl- Myer运动及平衡评分、Ashworth痉挛评定、步行能力评定等；

　　(5)认知功能筛查：简易精神状态检查(MMSE)；

　　(6)简要吞咽评定：饮水实验；

　　(7)简要构音及言语评价；

　　(8)心肺功能评价；

　　(9)根据病情行主要继发障碍的评价：肩痛、肩-手综合征、肌围度等；

　　(10)心理状态评价；

　　(11)大小便功能评价；

　　(12)日常生活活动能力(ADL)：改良Barthel指数；

　　3．启动二级预防措施，预防并发症，决定治疗方案。

　　4．实施康复治疗

　　病情稳定48小时后，根据功能障碍和康复评价情况，实施康复治疗方案，临床路径标准住院康复治疗时间22-28天。

　　康复治疗内容包括：

　　(1)运动及平衡障碍的康复：床上良肢位保持训练、体位转移训练、关节活动度训练、日常动作训练、步行训练等；

　　(2)感觉障碍的康复；

　　(3)认知和情绪障碍的康复；

　　(4)言语和交流障碍的康复；

　　(5)吞咽障碍的康复；

　　(6)尿便障碍的康复；

　　(7)心肺功能障碍的康复；

　　(8)继发障碍的康复；

　　(9)ADL和生活质量的康复。

　　5．出院前康复评价

　　重复初期评价内容，评估ADL和社会参与能力，决定疾病转归，调整康复方案，制定出院后康复计划。

　　（六）出院标准和回归家庭／社区标准

　　1．患者病情稳定。

　　2．没有需要住院治疗的并发症。

　　3．病情好转，ADL完全自理，回家庭或社区康复，巩固疗效。

　　（七）继续康复标准

　　1．功能障碍仍重。

　　2.ADL大部分依赖，转康复科或康复中心继续康复。

　　3．病情好转，ADL大部分自理，回家庭或社区康复，巩固疗效。

　　（八）变异及原因分析

　　1．脑卒中病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。

　　2．辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

　　3．住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

　　4．出现其他疾病，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

　　注：康复评定具体内容：

　　(1)初期评定：由康复组组长（主管医生）组织，由康复组各成员根据各自对患者检查评估情况讨论主要功能障碍，问题小结；近期目标、远期目标；康复治疗计划和注意事项，预测预后及判断康复的影响因素，具体康复治疗措施。

　　(2)中期评定：按初期评定所设定的目标是否完成，如未完成应寻找原因，找出解决问题的方法；根据目前的功能状况，制定下一步康复治疗计划；确定下一步的近期目标、远期目标。

　　(3)末期评定：康复治疗经过的总结，康复目标实施的程度，功能和能力提高程度，各种康复治疗的有效程度；经验和教训，出院后建议以及出院后的康复指导等。

颜铭航

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