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标题: 梅国强先生学术经验浅述 [打印本页]

作者: 笑湖    时间: 2017-2-25 22:41
标题: 梅国强先生学术经验浅述
梅国强先生学术经验浅述2017-01-23 万小刚
导语:本文从外感热病须重阴津,手足少阳同病说、拓展经方运用途径,擅长心病论治,遣方须辨标本缓急这五方面介绍了梅国强先生的学术经验,对临床颇有参考价值。

肖相如按:这是我的师弟,广州中医药大学的万小刚教授整理的导师梅国强先生的学术经验,分享给大家。


湖北中医学院教授梅国强,早年受业于医林名宿洪子云先生,获其真传,益以数十年心力,精勤治学,于理论与临床多有建树,今试述于此。

一  外感热病须重阴津

外感热病最易伤津耗液,而阴津充盈,又可制阳热之胜,是故保存阴津,于热病之治疗及预后至关重要。

外感热病所赅者广,伤寒温病皆属其类,温病固宜护阴自不待言,而伤寒一门多从救阳立论。直至清代陈修园“伤寒论一百一十三方,以存津液三字为主”之说行世,伤寒存阴学说始为世人所重。

梅氏认为,护阴之途首宜辨邪正盛衰之趋势,邪势嚣张之际,急泻邪热便是护阴,而阴津欲竭之时,虽余邪未尽亦当急救其阴,候其阴复则阳热自消,未可孟浪处之,免致事与愿违。

温病概分温热、湿热二类,温病类疾病,邪势方张时,不离火,湿,设湿热秽毒郁伏于内,熏蒸煎熬,每致湿浊与津亏并存,是故宣泄湿浊即寓益胃护阴之理。

而对于津亡湿浊用事,胃气无权之危重病证,又当以补气生津,化湿导滞为治。

伤寒病邪多为风寒之属,其邪虽异于温病,然其所致之病证,每多传经入里化热伤津之势,是以邪气不去,终为津液之害,而在伤寒初中期,多以汗吐下诸法以祛邪,故伤寒温病,病邪虽异,然祛邪以护阴,理致无二。

至于津亏、余邪未尽者,又当养阴以祛邪,更有养阴祛邪双管齐下者诸般不同,妙在既守规矩,又能灵活。

再者,祛邪所以护阴,养阴所以祛邪,然在临床之际,尚有“慎用”与“早用”之关系必须明了。

以祛邪而言,伤寒汗吐下诸法,根据病情,抓住有利时机及时运用,便是有效的存阴,而祛邪之法,常有伤正之嫌,若病证尚在疑似之间,又宜小心谨慎,不妨缓用,以观其情,或中病即止,此即慎用之谓。

“伤寒下不嫌迟,温病下之宜早”,即体现了慎用与早用的辨证关系,此其一也。

其二,梅氏谓若伤寒邪传阳明,情急势重,或少阴水竭土燥,阳明结实之时,俱宜急下。温病湿邪未尽,而阳明积滞者,未必尽是早下之属,即有不得不下者,只宜苦辛通降,轻而下之。

故养阴之迟早,须审时度势,如病证有伤阴之象,虽邪势正嚣,不妨在大队攻逐中略加护阴之品,如白虎人参汤之类,可谓早也,设邪热亢盛,阴伤未露之际,当以清热为务,再议其余,则可谓迟也。

若标本不分,主次不明,虚虚实实,攻邪而伤正,必耗已伤之液,滋阴则留邪,反成伤阴耗阳之根由。

阴之与阳,相反相成,阴津之生化固守,所赖者阳气也,外感表虚,阳气失职而致汗出淋漓,阴津日亏,审其病势以固卫阳,腠理自密则津无以亡,如桂枝加附汤之类。

邪入三阴,阳气衰微,固摄无权,吐下汗出,阳亡于先,阴竭随之,补其真阳,而阴津自固,如四逆通脉之类。此皆属阳中求阴之意。外感热病救阴如此,而救阳之法,梅氏论述亦颇多,兹不赘述。

二  手足少阳同病说

观《伤寒论》少阳证,多为足少阳所病,而温病之少阳病,又多为手少阳见证。前者乃外邪挟胆火为病,无湿邪可言,后者为三焦湿热为患,而非相火独发。

至于手足少阳同病,诸家论焉不详,而临床每多见之。梅氏于此证阐发详尽,自成一说。

他认为本证大类有二,其一,《伤寒论》之柴胡桂姜汤证,既有胆经郁火,又见三焦饮阻,其手少阳见证乃水饮为患,而非湿热,治宜和解兼温化,大论所载,义理明晰而无庸赘言。

其二,有手足少阳同病,而在三焦为湿热者,四时皆有,夏秋为多,地势卑湿之江南最为常见。

论其病源,有湿家外感,邪传少阳,湿热相火交蒸者;有酒客湿热内伏,偶感外邪,触犯少阳而成者;有暑湿杂感,误用辛凉表散,淹延数日,病邪既未顺传阳明,亦未逆传心包,而于半表半里之地,手足分传而成者,秋季冷暖无序,暑湿未消,复因贪杯饮冷,易感于邪等。邪犯少阳而手足分传者等种种不一,难以详尽。

其脉证表现有三:一者,寒热之象。既可表现为足少阳郁火之寒热往来起伏,亦可表现为手少阳湿热之午后为甚,身热不扬,或寒热似疟,一日数度,或潮热似蒸,汗出不解。热无定势,当审其因。

二者,足少阳证候。胸胁苦满,口苦咽干,心烦喜呕等,但见一二症便是,不必悉具。

三者,手少阳证候。脘痞呕恶,胸闷纳差,腹满便溏,口中甜腻,渴不欲饮,溲赤,苔黄 (兼滑、腻、秽浊)舌质红或绛,凡此湿热之象,定性即可,亦不必悉具。

上述三者,宜综合分析,惟以脉证求之,不论病程长短。有夹湿为患,每每淹缠,致数月不愈者,总宜和解清宣、分消走泄之法。

又视病情之轻重缓急、标本主次,而有偏于和解(足少阳见证为主),偏于分消(手少阳见证为主)之不同。

主方小柴胡汤、蒿芩清胆汤合并化裁。至于先和解后分消或先分消后和解,此又视病情之变化,医家之体验,灵活变通可也。

三  拓展经方运用途径

观古今医家经方,灵活巧妙,往往越出原书所载范围。梅氏经多年努力,探幽索微,验之以临证,总结出扩大《伤寒论》方运用之七大途径,建立了一套较完善的经方运用理论,其主要内容如下:

1. 突出主证,参以病机

此言主证,一为某方所治证候,就其典型而言,须脉证病机相结合方可投剂,然就临床所见,典型者少,而非典型者多。

故有主证虽同,而病机难以丝丝入扣者,但求病机大体吻合,无寒热虚实之径庭,便可据证用方,一为某证候中之主要症状,惟其主症出现便可据以选方。盖凡主症,常为某一证候之重心,病机之主脑,据此遣方用药,每多效验。

2. 谨守病机,不拘证候

须申言者,证候者,病情之表象也,病机乃其实质。其有实质同而表象异者,有表象同而实质异者,故谨守病机,不拘证候而用经方,尤为扩大其运用范围之重要途径。

3. 根据经脉,参以病位

经脉内属脏腑,外络肢节,故经脉循行部位之多种病证,皆可借鉴脏腑治法。如柴胡桂枝汤治太阳少阳经脉病变而异于原方证候者,每获良效。

又有病证原属多种,而于同一经脉之不同部位出现证候,不论其部位之高下,皆可依相应脏腑病证所主之方,权衡而施。如厥阴绕阴器、过少腹、循胸胁,凡此部位之疼痛、硬结等,均可疏肝理气,以四逆散为主随证加减。

4. 根据部位,参以病机

部位,指体表部位而言。一定部位之病证,每与相应脏腑功能相关。然据部位以遣方,尚须别其寒热虚实,故须参以病机。

5. 酌古斟今,灵活变通

《伤寒论》成书以来,凡1700余年,其间学术发展,不无古今沧桑之变。有古今病名不一者,有方药主证不同者,或有方无证,有证无方种种不一,则运用经方,每多疑难,故须酌古斟今,灵活变通。

其方法,可以考诸典籍,可以验之临床。梅氏更重视后者,如用桂枝汤加味治疗“皮肌炎”久热不退,用四逆散合五苓散治“乙状结肠冗长症”等,是其例也。

6. 厘定证候,重新认识

《伤寒论》文法古朴,辞约义精,且迭经兵燹,错漏难免,是以对某些条文方证,诚有厘定之必要。

如厘定71条五苓散证为消渴证而设,非为小便不利而设,并用此治愈消渴;厘定152条十枣汤证所兼之表证,实属悬饮性质而非为外感表证,并创“和解枢机,化饮散结,兼从阴分透邪”之有效治法等,例证颇多。

7. 复用经方,便是新法

经方配伍谨严,药味少而功效纯,合而用之,对治疗复杂病证每获奇效。经方与时方合用,亦为扩大运用范围之手段。

大凡合用经方之原则为:①上下病情歧异。②脏腑病变不同。⑧兼挟证候明显。④表里寒热不一。根据原则而求变化,则新法层出不穷。

四  擅长心病论治

梅氏长于心血管系统疾病之治疗,如病毒性心肌炎而致“早搏”者,治疗颇为棘手,究其原因乃套用成方所致。

而梅氏首先阐述外感表证迅速累及心脏之机理,在于体质与外邪相互作用,如心气先虚,或营卫气弱,或禀赋不足等,是先其所伏,难以预先发觉,而外邪侵袭,是外之所因,惟此二者相合,方由营卫内舍于心,故外感者众,而由此患心肌炎者寡,盖出于此也。

再参合西医学说,如病毒种类虽繁,而致心肌炎者不越数种,亦难逆料。中西医学理有不谋而合者。至于治法,当视病情而定,亦察表证解与未解,未可一律,若表证未解,首重解表,若表证已解,当据心脏阴阳之盛衰,或温养少阴,或养阴清热,或根据脏腑相关理论而定治法。

如《伤寒论》桂枝去芍药汤、桂枝去芍加附子汤、炙甘草汤、温病复脉汤类,皆可随证加减运用。

其中尤以炙甘草汤阴阳双补最为常用,且加减化裁之余,颇有应付自如之感,阳气弱为主者,侧重补阳,以本方减阴柔之品,或合以四逆辈,营阴亏为主者,侧重补阴,以本方减阳刚之品,增以养阴之剂。至于阴阳多寡之量,当于“阳中求阴,阴中求阳”意中领悟。

风湿性心脏病,属中医痹证范畴,关节痛者,乃风寒湿或风湿热流注筋肉关节所致,有既犯筋肉关节,又累及心脏者,有先骨节痛久,渐淫入心者,有痛止而心脏损害,终生难愈者,此皆心痹之属。

重者,心悸怔忡,倚息不得卧,身肿如泥,颧赤如豚肝,唇舌俱紫,脉象结代,此心功能代偿不全,每多瓣膜病变,根治乏术。

究其病机,当属少阴真阳大衰,心肾俱损,肾火式微,气化失职,水饮泛滥,心阳不足而离照失所,易受阴霾冲激,故而下焦饮气漫然,凌心犯肺,喘肿悸怔,诸症蜂起。

心主血脉,肝主藏血,阴邪犯心,脉行不利,久则瘀滞,故颧唇舌色俱紫,心胁痞硬。阳衰饮泛,温阳自为首务,而水之与血,互为因果,当予兼顾。

纯以温阳化饮,则瘀滞难通而饮亦不消,独任活血通脉,则阳气不旺而暂通复滞。是故温阳化饮,活血通脉多法联用,复方同施,以真武汤合桃红四物汤化裁,病急者投之以汤,证缓者服之以丸,于Ⅱ度心衰常获良效。

若心衰严重者,宜乎中西治疗并进,先投快速洋地黄剂及利尿药等,继之以中药,于巩固疗效大有裨益。

五  遣方须辨标本缓急

凡治病,须辨标本缓急,表里先后。

先表后里者,表里同病之常法也,用于以表证为主之病情,当此之时,里证之进退,多决于表证之状态,及时有效之解表,可断其病理状态下之表里联系,则较轻之里证,无表邪之援,随邪祛正复得解。

纵有表解而里未和者,再调其里,不惟易于获效,且无引狼之忧。另有里证之性质及表现,纯因表证影响而致,因此解表即为治里,而无先后之分,此为变局。

再有表里同病,需解表而反治里者,貌似与先表后里相背,实乃以治里之手段,而获解表之功效,治里而表解,里证又因之而除或减轻。此等病情,多为素体虚寒而表证昭然,若投之以解表,邪未去而正更伤,必致变证丛生。

先里后表,适用于里证重急者,此时之里证,决定着疾病之发展变化,须予迅速解除,里和而再议解表,此为表里同病之变法,与治里以解表稍有所异,前者以治里为目的,故直调其里,后者以解表为目的,借治里为手段。

更有温疫温毒等证,传变迅速,治之切勿受表证之羁绊,径投清热解毒,急救其里。

至于表里同治,针对表里证情相对均衡,纯以解表或救里,均难两全者而设,然均衡状态乃相对而言,是以此法之施,仍有偏重,但不离同治之前提。

新病为标,痼疾为本,急则治标,缓则治本,人所共知。然于临证运用巧妙者,知非一日之功。

梅氏曾治一外伤患者,胸腹部软组织严重挫伤,大片瘀血,胸腹痛甚,难以俯仰,咳则牵掣,诊时心下痞闷,纳差苔垢,脉象滑利,以小陷胸汤化裁,未予血药。七剂而痞消纳增,胸痛大减。

析曰:“素有痰热内伏,复因外伤诱发,瘀证昭然,似宜与逐瘀通络治标,然痰热不除,恐有痰瘀互结之势,况胃纳不开,药力难行,治宜先除痰热,调畅胃气,阳明气顺则百脉自和。设痰热已退,而瘀血未消,再投血府逐瘀汤,则事半而功倍也。”故标本缓急,宜从规矩而求方圆。

注:本文首发于中国医药学报1991;6(1):54-56。


作者: WangJun    时间: 2017-4-24 22:46
学生我需要好好学习中医经典著作。




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