Stroke专栏丨卒中管理临床指南---全文翻译第二期--急性期的药物及手术治疗

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卒中单元治疗        

强推荐

所有的卒中患者都应送往医院的在卒中单元里，由多学科组成的医疗团队进行治疗。

信息框

实践要点

●所有卒中患者都应该直接送到卒中治疗单元（最好是在发病3小时以内）

●对于被送到无卒中治疗单元医院的疑似卒中的患者，应尽快转院，并转送到最近的有卒中治疗单元的医院。

●如果不能转院，这些小的医院尽量实施与卒中治疗单元相似的治疗措施。

强推荐（新增）

所有的急性卒中治疗应当实施标准化的治疗方式去控制卒中患者的发热，血糖以及吞咽困难。

康复评估        

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实践要点

●在被送往卒中治疗单元的每一个卒中患者，在48小时内的都应该由专业人员进行康复需求评估。

●任何一个确定有康复需求的患者都应该接受康复服务。

●康复服务提供者都应该记录每名卒中患者是否有康复需求，以及这些康复需求是否能够得到合适的康复服务。

姑息治疗        

强推荐

卒中患者以及他们的家庭应该能接触到他们需要的姑息治疗团队以及得到相应一致的治疗。(Gade et al. 2008 [28])

实践声明

共识推荐

●对于那些病情恶化的严重脑卒中患者，应当评估其预后以及即将面临的死亡。

●对于卒中后将要面临死亡的患者，可以采用姑息治疗方式维持生命。

血管再通治疗        

溶栓

强推荐（更新）

●对于那些可能致残的缺血性卒中的患者如果符合溶栓指证，应该静脉给予阿替普酶（剂量为0.9mg/Kg，最大剂量90mg）。

●卒中发生后溶栓治疗应尽可能早的进行，最迟可在卒中后4.5小时内。

信息框 更新

实践要点

溶栓应该在具有合适的基础实施、设备以及网络（如：远程医疗）支持的单元进行，这其中包括：

●具备卒中治疗专业知识的多学科治疗团队，且团队成员受过溶栓及溶栓后管理的训练。

●流水线式的急性卒中评估流程以及指导医疗，护理，联合康复急性期管理的治疗建议。

●急诊影像设备以及训练有素的工作人员进行阅片。

●在中央存储器收集常规数据，得以容纳监测、管理以及评估血管再通治疗后患者获益的结果。

如果可能，患者本人及其家属都应参与决定是否进行溶栓治疗，并且溶栓治疗决定的风险及益处都应记录在医疗文书里。即使患者本人不具备同意的行为能力或者没有合法的委托代理人，溶栓治疗也不应该被延迟。临床医生应遵循当地的医疗政策，按无行为能力患者的急诊医疗知情同意政策来执行。

神经介入        

强推荐（新增）

对于颈内动脉，大脑前动脉（M1段），双侧颈动脉，以及颅内动脉大血管阻塞造成的缺血卒中患者，血管内取栓治疗应在卒中发生后6小时内进行。

强推荐（新增）

安排血管内取栓治疗同时，合适的患者应该进行血管内溶栓治疗，两者应互不耽误。

强推荐（新增）

基底动脉闭塞的卒中患者应该进行血管内取栓治疗。

实践声明 新增

共识推荐

对于个别患者以及一些有影像特征的卒中患者，可以考虑血管内取栓：

●卒中发生后6小时以上，24小时以内者。

●大脑中动脉远端（M2段）阻塞的患者。

血管内取栓应该由有经验且具备资质的神经介入医生实施。

吞咽困难        

实践声明 新增

共识推荐

急性卒中患者，在他们到达医院的4小时内，在给予经口食物、液体和药物之前，进行吞咽筛查。

弱推荐（更新）

使用筛查量表，由经过培训的健康管理专家对急性卒中患者进行吞咽筛查。(Poorjavad et al. 2014 [82])

弱推荐（更新）

所有的不能进行吞咽筛查或者病情加重的患者，应该由语言病理学家进行吞咽的综合评估。(Kertscher et al. 2014 [85]; O'Horo et al. 2015 [87])

强推荐（更新）

对于遗留吞咽困难的卒中幸存者，应尽早给予吞咽安全的建议并进行· 练习以及适当饮食方式的改变。(Geeganage et al. 2012 [77])

弱推荐（反对性意见，新增）

对于有吞咽障碍的卒中患者，在研究情况下可采用非侵袭性脑刺激。(Pisegna et al. 2016 [79])

弱推荐（反对性意见，新增）

对卒中患者，除非是进行临床研究，针灸不应该作为吞咽障碍的常规治疗。(Long et al. 2012 [76])

弱推荐（反对性意见，更新）

对有吞咽障碍的卒中幸存者，神经肌肉表面电刺激只能由对此项干预有经验的临床医生来进行，并且要参考既往发表的实验参数。(Chen et al. 2016 [71])

弱推荐（反对性意见，新增）

对于遗留吞咽困难的卒中幸存者，不常规推荐咽部电刺激治疗。(Bath et al. 2016 [73]; Scutt et al. 2015 [74])

实践声明 更新

共识推荐

●有吞咽障碍的患者应该进行营养及脱水状态的评估并考虑非经口进食的营养方式，直到其逐步建立了经口安全吞咽的方式。

●由于有营养不良及脱水的风险，应该常规对他们的饮食进行监测。

●吞咽障碍的患者应该进行常规治疗，包括技巧和力量训练以及间接的动力治疗。

●体重持续丢失、脱水及当下肺部感染的患者，尽快进行治疗。

●所有参与喂养患者的工作人员应该接受适当的喂养及吞咽技巧训练。

●所有工作人员应该进行适当的保持口腔卫生的技能训练，包括每日刷牙、假牙清理以及口腔护理。

请参考之前的“并发症管理的早期营养”。

抗血栓治疗        

强推荐（更新）

没有进行血管再通治疗的缺血卒中患者，经头部影像排除脑出血后，应该尽快给予抗血小板治疗。(Sandercock et al. 2014 [100])

强推荐（反对性意见，更新）

应用阿替普酶的24小时内不应给予抗血小板治疗。(Zinkstok et al. 2012 [104])

强推荐（反对性意见）

非心源性梗塞的卒中或短暂性脑缺血发作的患者，不推荐常规抗凝治疗。(Sandercock et al. 2015 [97]; Whiteley et al. 2013 [103])

弱推荐（新增）

阿司匹林加氯吡格雷可以短期（前三周）用于有轻微卒中或短暂性脑缺血发作的高风险患者来阻止卒中再发。(Wong et al. 2013 [102])

急性期降压治疗        

弱推荐（反对性意见，新增）

在急性期，不推荐把卒中患者收缩压降低至140mmHg以下。(Bath and Krishnan 2014 [108])

弱推荐（更新）

对于颅内出血的患者，血压应即刻降低目标收缩压为140mmHg左右。（但是不要过低）。(Tsivgoulis et al. 2014 [111]; Qureshi et al. 2016 [109])

弱推荐（更新）

之前存在的抗高血压药物可以继续使用，直到患者神经功能稳定以及抗高血压治疗可以安全进行时。(Bath and Krishnan 2014 [108])

实践声明 更新

共识推荐

●所有卒中患者在卒中发生后的48小时内，应严密监测血压。

●符合血管内溶栓的急性缺血卒中患者应当在溶栓前及溶栓后的24小时内将血压降低至185/110mmHg以下。

●对于血压高于220/120mmHg的急性缺血卒中患者，在早期的24小时内应谨慎降压（血压降低幅度不超过20%）。

缺血性脑卒中的手术治疗和脑水肿的治疗        

强推荐

对于年龄小于60岁、严重的大脑中动脉闭塞的患者，应该即刻进行大脑半球切除减压手术评估。理想的大脑半球切除手术应该在卒中发生后48小时进行。(Cruz-Flores et al. 2012 [114])

弱推荐（新增）

对于年龄超过60岁的卒中患者，在充分考虑发病前功能状态以及患者病情趋势的基础上，再可考虑大脑半球切除减压术。(Back et al. 2015 [112]; Jüttler et al. 2014 [113])

弱推荐（反对性意见）

对于伴有脑水肿及高颅压的卒中患者，不推荐使用糖皮质激素。(Sandercock et al. 2011 [115])

实践声明 更新

共识推荐

对伴有脑水肿和颅压增高的卒中患者，在神经外科手术后可用高渗药物以及适当过度通气治疗。

实践声明 新增

共识推荐

对于大面积梗塞，压迫脑干及四脑室的患者，应当给予外科减压处理。

脑水肿（ICH）的治疗——药物治疗        

弱推荐（更新）

●华法林相关的脑出血患者，应即刻优先给予凝血酶原复合物来纠正凝血障碍，比新鲜冰冻血浆疗效更佳。(Steiner et al. 2016 [121])

●应该静脉内给予维生素K（5~10mg）加上凝血酶原复合物，来逆转华法林的作用，但单独应用维生素K治疗是不够的。(Steiner et al. 2016 [121])

弱推荐（新增）

对于口服抗凝药物相关的脑出血患者，应给予特殊的拮抗剂。(Pollack et al. 2016 [124]; Connolly 2016 [125])

强推荐（反对性意见，新增）

对于既往接受抗血小板治疗的脑出血患者，不推荐输注血小板。(Baharoglu et al. 2016 [122])

弱推荐（更新）

卒中患者脑出血后，应即刻将收缩压降至目标值140mmHg左右(但是不能过低)（参考“急性期降压治疗”）。

外科治疗        

弱推荐（反对性意见，更新）

对于幕上（脑叶，基底节和/或丘脑）出血的卒中患者，不推荐常规外科清除手术。(Mendelow et al. 2013 [126]; Gregson et al. 2012 [129])

弱推荐（反对性意见，新增）

合并脑室出血的卒中患者，不推荐通过脑室外引流进行脑室内溶栓。(Gregson et al. 2012 [129]; Naff et al. 2011 [130])

实践声明 更新

共识推荐

●对大于3厘米的小脑出血患者，应该给予减压手术。对于其他的幕下出血（小于3厘米的小脑以及脑干出血），外科治疗的价值尚不明确。

●脑积水后脑室外引流是合理的，尤其对于意识水平下降的患者。

●对量大的幕上出血以及意识状态恶化的患者，血肿清除或许是一种挽救生命的措施，但是也应该考虑长期致残的可能。