脑卒中后抑郁的预防性治疗

笑湖

                        作者：毕齐（首都医科大学附属北京安贞医院神经内科）   

           卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是卒中的常见并发症之一。据全球范围内多项研究的汇总资料显示，卒中后罹患重性抑郁的比例为14.3%-22.9%，尽管不同研究时点、研究样本和评估标准的研究结果可有一定差异。卒中后抑郁不仅可以在卒中后较短时间内发生，而且卒中后半年至2年间，仍有约近1/5患者有卒中后抑郁（重型抑郁18.8%，轻型抑郁15.4%）。
北京56家医院联合进行了中国PSD发病率与患者预后的前瞻性研究（PRIOD），采用WHO诊断访谈和DSM-IV抑郁症诊断标准。结果显示卒中患者3年累积PSD发病率为27.3%，1年累积PSD发病率为41.8%。
中国《神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识（更新版）》指出：卒中后抑郁对病人的影响是多方面的，可直接加重认知功能损害、妨碍日常活动和康复锻炼。与无抑郁的卒中患者相比，卒中后抑郁患者日常生活活动能力恢复较慢、认知功能水平明显降低、10年病死率增高3-4倍。卒中后第12个月和第24个月的死亡率可能与卒中1个月时的抑郁症状有关。
卒中后抑郁会促进高血压、糖尿病的发生和恶化，而且会因增加不良生活方式（吸烟、酗酒）降低卒中后二级预防治疗的依从性、通过导致高凝-促炎症状态等机制增加心脑血管时间的复发。目前的研究证据尚不足以充分证实卒中损伤部位与卒中后抑郁发病的关系，但综合多项资料可推断前额叶（特别是右侧）损伤患者出现卒中后抑郁的几率较高。
心率变异性（Heart Rate Variability，HRV）是心血管事件风险相关的重要指标，心率变异性较高表明心血管系统对各种刺激的反应性较好。与抑郁症研究结果相似，卒中后患者的心率变异性明显低于非抑郁卒中患者，提示卒中后抑郁患者的心血管事件风险明显增加。
卒中后抑郁可能的神经生物学机制：大脑中有多个重要的神经递质通路，如5-HT系统、DA系统等。已有研究证实卒中使得5-HT神经通路有不同程度受损，因此产生与5-HT功能失调相关的情感功能异常。卒中患者的脑血流变化分析发现，腹侧前额叶皮质、丘脑与整合悲伤情感刺激有关。PET也证实，大脑中动脉损伤的卒中患者对负性情感刺激的反应异常增加。

鉴于抑郁及干预对卒中的重要影响，英国皇家医师协会为卒中患者的情绪管理提出了权威建议：
1）任何被确诊为有一种情绪障碍的患者都应该进行其他心理疾病的评价（B级建议）。有严重、持续或恼人的哭泣（情绪病）的患者应进行抗抑郁的药物治疗，通过监测哭泣的频率以验证有效性（A级建议）。
2）轻型抑郁症的患者应密切观察，如抑郁症持续存在才进行治疗。症状加重或已持续很久则应考虑使用抗抑郁药物（A级建议）或由经良好训练的专业人士执行/督导下的心理治疗（B级建议）。
加拿大卒中诊治指南建议（2012-2013版）中也提出，卒中后抑郁患者更适合使用SSRI。选择抗抑郁药应基于抑郁症状、药物潜在不良反应（尤其是老人）、药物相互作用和潜在疾病条件。
2014AHA/ASA建议卒中存活患者应定期接受筛查，评估是否出现抑郁。如果有抑郁，则接受抗抑郁药治疗，特别是SSRI（I类建议；B级证据）；抗抑郁药对有卒中和广泛性焦虑的患者有益处（IIa建议；B级证据）。
近年来已有多项卒中后抑郁的双盲、安慰剂对照研究使用了不同机制的抗抑郁药（如西酞普兰氟西汀、去甲替林、瑞波西汀），均发现抗抑郁药治疗卒中抑郁可显著改善患者的情绪状态、显著促进日常生活活动能力恢复、促进认知功能恢复，并提高存活概率。在影响卒中患者死亡的多种因素中，抗抑郁药使用与否是影响卒中死亡的一个重要因素。
对神经科医生而言，对卒中后抑郁的认识已经达成共识，并且给予了积极的治疗，以促进卒中病人整体预后的好转。但是在大多数情况下都是在卒中后先评估抑郁程度，之后给予相应的抗抑郁治疗。

能否针对所有卒中病人进行预防性抗抑郁治疗？
这将是一个具有挑战性的问题！

目前研究结果显示通过预防性治疗可避免卒中后抑郁的发生，从而在今后临床工作中有可能面对这样的选择：是否需要对所有卒中的病人进行PSD预防性治疗？
现在确切的回答这个问题为时尚早，但是新理念的提出往往会引发深层次的思考。一方面预防重于治疗是卒中防治中的趋势；另一方面在减少死亡率的同时，尽可能的减少卒中产生残疾程度，包括瘫痪、认知功能下降、焦虑抑郁等，使卒中患者获得更好更全面的卒中后生活质量。
对PSD而言，从重视评估到预防性治疗，是一个理念上的更新和转化，将对临床防治PSD产生重大影响。考虑到临床上很多疾病和手术后都可能伴发抑郁情况，以此类推是否都要进行预防性治疗？这个命题将会涉及到很大的临床范围，医生的临床理念和思路都会产生新的挑战。


【主要参考文献】
[1]Robert G. Holloway, et al. Palliative and End-of-Life Care in Stroke: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. published online March 27, 2014.
[2]Robinson RG, et al. Escitalopram and problem-solving therapy for prevention of poststroke depression: a randomized controlled trial. JAMA. 2008 May 28;299(20):2391-400.
[3]Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke 2014;45:00-00.