EULAR 2016关于中轴型脊柱关节炎管理建议

信步杏庭

EULAR 2016关于中轴型脊柱关节炎管理建议来源: 2016-11-22 风湿免疫频道[url=]医学参考报风湿免疫频道[/url]

EULAR 2016关于中轴型脊柱关节炎管理建议

2016年6月11日，Heijde教授做了“Update of ASAS/EULAR recommendation for the management of axial SpA”的报告,公布最新的关于中轴型脊柱关节炎的管理建议。新的管理建议是在2011年国际脊柱关节炎评价工作组（ASAS）和欧洲抗风湿联盟专职小组发表的中轴型脊柱关节炎患者的管理建议，和ASAS发表的应用肿瘤坏死因子拮抗剂建议的框架下诞生，涵盖治疗目标、疾病监测，以及药理学和非药理学等多个方面，拓宽从强直性脊柱炎到脊柱性关节炎的疾病谱。

本建议更新5项首要原则，13项具体的建议。并评定每条建议的证据水平（LoE），以及工作组成员从0（无人同意）到10（全部同意）匿名投票的支持水平（LoA 平均（SD），%≥8）。具体见表1、2、3和图1。

EULAR 2016中轴型脊柱关节炎管理建议要点

更新的管理建议包括新的生物制剂种类，如IL-17A抑制剂（Secukinumab），该药已经被欧盟药品管理局和美国食品药品管理局所证实对治疗强直性脊柱炎有效。同时最新建议还推荐：应在其他治疗措施失败后，再考虑应用生物制剂，并提倡中轴型脊柱关节病的管理从常规锻炼，戒烟，合适的理疗开始。NSAID仍然是一线干预药物。该共识提出，对于存在周围关节炎的中轴型脊柱关节病患者，同时存在血清C反应蛋白的升高，或者核磁上看见活动性骶髂关节炎的标志，或者在X线上存在结构的破坏时可以考虑局部应用糖皮质激素和一个疗程的柳氮磺吡啶，这些方法都无效时，可以应用生物制剂。此外，开始应用生物制剂的患者也应该是处于疾病活动期的，疾病活动期的判定可依据ASDAS或BASDAI以及风湿病专家的意见。对于只有中轴型疾病的患者，该建议不赞同应用传统的、合成的改善病情的抗风湿药物。

表1 证据水平分类

分类	证据
1A	来自随机对照试验的荟萃分析
1B	来自至少一项随机对照试验
2A	来自至少一项的非随机对照试验
2B	来自至少一项准实验研究
3	来自描述性研究，如对比研究、相关性研究或病例对照研究
4	来自专家委员会的报告或意见，和/或受尊重的权威人士的临床经验

表2 首要原则

1	中轴型脊柱关节炎是一种潜在的严重疾病，临床表现各异，需要风湿医生及各个学科的共同协作
2	治疗中轴型脊柱关节炎的首要目标是通过控制症状和炎症，最大限度的提高患者生活质量，预防结构渐进性损伤，使患者的功能和社会参与得到维持/正常化
3	药物和非药物的联合是中轴型脊柱关节炎患者的最佳治疗方案
4	中轴型脊柱关节炎的目标是达到最好的临床缓解，这需要患者和风湿病医生共同决定
5	中轴型脊柱关节炎的治疗面临着高昂的个人医疗和社会成本，这些都是需要考虑的

表3 管理建议

1	中轴型脊柱关节炎患者治疗需要根据当前疾病的症状和体征（中轴、周围、关节外表现）和患者的特征（包括并发症与心理社会因素）个体化治疗
2	通过适当的仪器和相关的临床表现对中轴型脊柱关节炎患者进行疾病的监测，检测包括患者反馈的结果、临床表现、实验室和影像学检查。临床监测的频率取决于个体的症状、严重程度和治疗的方案
3	根据预定的治疗目标建立治疗方案
4	应对患者进行针对中轴型脊柱关节炎进行教育，鼓励其定期锻炼身体并戒烟；必要考虑物理治疗
5	存在疼痛和晨僵的患者应使用NSAID作为首选药物，根据风险效益选择剂量。对NSAID应答良好的患者，症状消失后可继续使用一段时间，如仍有症状可换用其他药物
6	当使用以上推荐的治疗方法失败或有禁忌或耐受性差，并仍然存在疼痛时，可以考虑使用其他镇痛药如对乙酰氨基酚和阿片类药物
7	可以直接使用糖皮质激素注射局部骨骼肌肉炎症部位；中轴型患者不应长期应用全身的糖皮质激素治疗
8	单纯的中轴型脊柱关节炎患者通常不使用传统的DMARDs（csDMARDs）治疗；柳氮磺胺吡啶可用于外周关节炎患者
9	接受常规治疗但仍存在持续的高疾病活动度患者应考虑应用bDMARDs治疗；目前的推荐是首选肿瘤坏死因子（TNFi）类
10	如果TNFi治疗失败，可以考虑换用另外一种TNFi或IL17i治疗
11	如果患者病情维持缓解，bDMARD可以酌情减量
12	如果患者有顽固性疼痛或残疾和影像学上的结构损伤，无论年龄大小均可以考虑全髋关节置换术；严重致残畸形患者可以考虑在专业中心进行畸形脊柱截骨矫形术
13	如果在病程中出现病情加重等变化，应重新诊断并适当评价（包括影像学）以除外炎症以外的其他原因（如脊柱骨折）

图1 管理建议(Ⅰ-Ⅲ阶段）

（齐晅 何小萌 报道）