类亨廷顿病综合征鉴别诊断的7种临床特点

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类亨廷顿病综合征鉴别诊断的7种临床特点    2016-03-09 09:07 来源：华山医院神经内科   作者：孙一忞

      类亨廷顿病（Huntington disease like，HDL）综合征鉴别诊断中的一些特征性临床表现主要有以下几种：

地域特征

      亨廷顿病（Huntington disease，HD）和多数类亨廷顿病（Huntington disease like，HDL）综合征地域分布很广，但某些 HDL 综合征有地域分布特点。比如 HDL2 多见于南非黑人（南非黑人 HD 样表现中有 24%～50% 为 HDL2），在西班牙-葡萄牙裔的巴西人中及日本人中也有报道。日本人群需考虑 DRPLA，后者患病率在日本人群中与 HD 相似，而在西欧和北欧人群（英国坎伯兰人群和法国人为主）中，需考虑神经系统铁蛋白病。

运动症状出现的部位

      大部分 HDL 综合征均有全身的运动障碍，包括面部、颈部、肢体等。但有明显口面部异常活动多见于神经棘红细胞增多症，包括舞蹈-棘红细胞增多症和 McLeod 综合征。如为早发的肌张力障碍或运动功能减退-强直综合征伴相关的面部-颊部-舌部累及则需考虑泛酸激酶相关的神经变性病（PKAN）。Wilson 病（WD）也可表现为严重的口面部肌张力障碍伴帕金森样症状。

共济失调

      虽然 HD 病程中可能会出现小脑萎缩，也有以共济失调为首发症状的 HD，青少年型 HD 也有共济失调为主要表现的，但总的来说，共济失调在 HD 中少见。如有明显的共济失调，应考虑 HDL 综合征。高加索人中需考虑 SCA17，日本人中需考虑 DRPLA。

眼球活动异常

      在鉴别诊断中非常有意义。HD 患者早期即有扫视启动异常，后出现扫视减慢和扫视范围减小。在严重的 HDL 综合征、舞蹈-棘红细胞增多症、PKAN 和 WD 中也有类似改变。在神经棘红细胞增多症中，能发现片段化扫视（fractionated saccades）和方波急跳（square-wave jerks）。病程早期「小脑性」眼球活动异常如扫视辨距不良、方波急跳、ocular flutter、扫视追随和凝视诱发的眼震是大多数脊髓小脑性变性病的特点，能与 HD 鉴别。

癫痫

      HD 中，癫痫仅出现在青少年型 HD 中，10 岁以前起病的患者中 30%~50% 均有癫痫。而癫痫在其他 HDL 综合征中较多，如 SCA17 患者中 22% 出现癫痫，舞蹈棘红细胞增多症中 60%，McLeod 综合征中 40%，HDL1 综合征中大部分患者均有癫痫。DRPLA 中 20 岁前起病患者中几乎均出现，在 40 岁之后起病的患者中，癫痫很少出现。

进展速度

      HDL1 进展速度较快，发病后一般存活 1~10 年。HDL2 起病后生存年限 10~20 年，DRPLA 起病后的生存年限为 10~15 年。与 HD 相同，HDL 综合征起病早的进展较快。青少年型 HD 进展较快，但良性遗传性舞蹈病（BHC）虽也在婴儿期或儿童期起病，但进展非常缓慢。

辅助检查

      在基因检测前需要做基本的辅助检查，常规血液学检查能鉴别急性或亚急性病因引起的舞蹈症状。一些常规检查对 HDL 综合征诊断也有帮助，如舞蹈-棘红细胞增多症和 McLeod 综合征会有肌酸激酶和肝酶升高，神经铁蛋白病的患者部分出现血清铁蛋白降低，WD 患者 24 小时尿铜含量升高等。

神经棘红细胞综合征（舞蹈-棘红细胞增多症、McLeod 综合征、HDL2、PKAN）外周血棘红细胞比例增高。

HD 患者头颅 MRI 纹状体萎缩，尤其是尾状核，皮层和小脑萎缩在疾病晚期出现。一些成年起病的进行性 HDL 综合征在 MRI 上与 HD 相似，如 HDL2、神经棘红细胞增多症和 McLeod 综合征。小脑萎缩在鉴别 HD 和 SCAs 中非常重要。DRPLA 患者中，小脑脑干萎缩、T2 相上深部皮层下白质高信号。PKAN 在 MRI 上有「虎眼征」。

      上述鉴别诊断的各项临床特点总结见下图。

参考文献

Martino D, Stamelou M, Bhatia KP. The differential diagnosis of Huntington's disease-like syndromes: 'red flags' for theclinician. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Jun;84(6):650-6.

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