怎么告诉患者坏消息？你需要知道这六步

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怎么告诉患者坏消息？你需要知道这六步 健康界    2015-6-25  任祖恩

告知患者坏消息对于医生来说是一件非常重要的事情，同样，对于患者来说也十分重要，采取系统化、个人化的传递坏消息方式，能够提高医生沟通时的自信与减轻患者的痛苦。然而，大多数医生缺乏正规的培训--如何与患者沟通以告知坏消息。

那么，我们看看美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians）是如何做到高效地系统化、个人化的传递坏消息给患者。

如何准备告知？

首先，你要充分讨论告知的内容与准备好一个合适的环境用于沟通。虽然有时告知坏消息没有理想的环境，例如在急诊室，但是如果可能，在沟通前最好要充分讨论告知的内容，尽量处于一个安静、可以保护隐私、不被打断沟通的环境下。在这样的环境下，你应该询问患者或患者家属是否能够理解你告知的内容；判断患者是否有认知障碍；患者是否正处于极度痛苦之中；患者及家属是否情绪不稳定而难以承受你将要告知的内容。如果患者缺乏认知能力，一定要确保患者的委托律师在场。有时，如果患者有特殊的宗教文化信仰背景，沟通时你也要考虑在内。

沟通方式的选择对于患者及家属的接受程度有着极其重要的影响，坏消息告知过程的主要注意点包括：沟通时你的态度要显露出同情与真诚，而不是冷漠；表达信息时一定要清楚达意，并保护隐私；患者及家属对疾病的理解程度也非常重要；一定要回顾患者的疾病史，确保可以提供给患者及家属接下来治疗方案选择的信息。

如何告知？

当告知患者时，你可以选择面对患者，语速不要太快，清晰的表达对于患者听清问题非常重要，同时患者也能看到你面部表情变化及嘴唇运动，这样更有益于沟通。接下来就可以按照以下系统化的六个步骤进行告知：

第一步，弄明白患者想要知道什么；你可以以提问开始，例如问患者对目前病情了解有多少？这样的提问能够使你更好的了解患者认知能力，也能够让你知道患者对他们病情了解的程度。根据患者的反应，你可以提供给患者的相应简病史，这样你与患者就可以对目前病情有共同的认识源。

第二步，传递一些警告性的暗示语；传递暗示语的目的是让患者及家属准备好，你将要告知他们坏消息，例如你可以这样说："非常抱歉，我有一个坏消息要告知你们"， 然后停顿一会儿，在停顿期间，房间里要保持安静。实际上，这就已经告知了患者及家属不好的疾病诊断结果，但是这时他们的情绪反应还没有跟上，不会爆发出来。

第三步，用简洁易懂的语言告知消息与诊断结果；避免使用医疗术语，减少患者对疾病误解的可能性，例如可以使用"晚期癌症"代替"分期较晚"。注意在谈话期间一旦你告知了患者这些话语，患者也许就再也听不到你讲的任何信息。

第四步，安静与凝听患者；当患者听到最终结果时，他们可能正处于游离状态，任何话语都听不见。这时你就要安静地等患者做出下一步反应，避免任何带有感情的谈话，对于患者来说十秒钟的安静似乎就会像是一个永恒。如果在一段安静过后，患者没有任何反应，你可以试探性的用柔和的声音询问，"告诉我，你怎么想的？"做好应对患者可能表达出愤怒、恐惧、痛苦、悲伤或其他像否认、责备感情的准备，这时你要真诚的与患者对话，用移情的方式，例如安慰道"你一定吓坏了"，或者"你一定被这个消息给吓着了"，"医生一定会跟你块儿面对疾病"，避免武断的对话例如："我知道你现在的心情"，除非你真的也遭遇过这种情况。有时甚至你说"我现在几乎也不知道该说什么好"来表达你内心的同情，也是非常好的沟通方式。千万不要在这时与患者争执或批判某位医疗同行的治疗或诊断过程，因为这会使沟通变得非常糟糕。

第五步，如果必要，提供一些更多的信息；许多时候，患者在得知自己的病情后，能够记住的信息非常的少，所以不要一次过多的给予太多信息。近乎80%的患者能够完全接受他们的疾病诊断与预后情况，这也意味着，有20%的患者并不希望完全知道自己的病情在患病以后，这就要根据患者的节奏，像剥洋葱一样，一层层的告知患者及家属。在这过程要注意，要让患者对自己病情预后有一个切实际的期望值，不要给予错误与相信奇迹发生的希望，因为一旦患者没有达到过于希望的预后结果，当死亡将近时他们会有一种背叛的感觉。你可以这样说，"我们希望最好的结果，但是做最最坏准备的打算"。假如患者家属要求你不要告知真实诊断情况给予患者，这时你对于患者的责任是什么? 你可以简单的询问患者，"你想对自己的疾病知道多少？"，如果他们的回答是"告知我的孩子或丈夫"，那么答案是非常清楚的，他们并不想知道诊断结果，但是也要与患者家属交代清楚，我按照患者的意愿告知病情。如果患者本人要求知道真相，你也不应该向他们隐瞒他们想知道的信息。

第六步，制定后续治疗计划；不要让你的患者有被放弃的感觉，当患者及家属从告知坏消息后的伤痛中反应过来时，他们就会思考并询问下一步处理方案。约定一个时间再进行讨论，鼓励他们回应你已经做好了充分接受的准备，避免做出一些客套的陈述，例如说"对于这种疾病，我们也无能为力"，因为你也许无法救治患者的疾病，但是你换一种表达方式却可以安慰与鼓励患者。评估患者的心理活动，排除他们有做出自我伤害或自杀的可能性，可以推荐患者看一些积极网站，找一些积极的例子告诉患者，让他们知道还有一些跟他们一样的患者，但是却非常乐观的生活着。试探患者的患病后的治疗目标，尝试着在一定程度上满足他们，如果他们目标就是获得高质量的生活在患病后，那么就请姑息治疗。最后，千万不要忽略患者看护人的心理健康，因为在照顾患者时很多年老的伴侣心理承受压力过大而去世。

参考资料：

1、Jerry L. OLD, MD. Communicating bad news to your patients. American Academy of Family Physicians.

2、Kaplowita SA et al. Cancer patients' desires for communication of prognosis information. Health Commun.

3、Schula R, et al. Caregiving as a risk factor for mortality: the care giver health effects study. JAMA.