【研究综述】术后脑卒中患者的溶栓治疗 是否安全？

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   一项新研究显示，对于在过去90天接受手术的急性卒中患者，对其行溶栓治疗，其手术区域总体出血发生率低。

德国慕尼黑Nicolas Voelkel, Städtisches Klinikum在最近举行的首届欧洲卒中组织（ESO）会议中提到2015年的数据，他说，这是第一次探讨研究围手术期的溶栓治疗，“这些结果表明，tPA（组织型纤溶酶原激活剂）可以安全的应用于最近行手术治疗的患者。对于行小手术及溶栓前7天以上已经做过手术的患者，其结果尤其确定。”

     但是展示该研究会议的联合主席捷克马萨里克大学Robert Mikulik博士对其法律地位表示担忧，因为患者确实可能出现严重出血。他说“您可能存在严重的禁忌，对于登记的这些病人你是幸运的，对于另外的一些病人你可能就没有那么幸运了，在这种情况下统计数据不能帮到你，对于承担这些风险我将不会很舒服。”

        Voelkel博士回答说在溶栓之前或许可以与患者、家属及医生共同探讨这些数据以确定一种大家都能接受的治疗。

在介绍时，Voelkel博士指出，对于急性缺血性卒中溶栓是非常有益的治疗，但对于近3个月做过手术的患者禁用，“对于应用的患者，数据很少——只有少数病例报告”。

     要了解这方面信息，他和他的同事们分析了TEMPiS溶栓注册表的数据，其中包括巴伐利亚州东南部自2003年以来接受溶栓治疗的约5000名脑卒中患者的数据。

    其中，136例患者在溶栓前90天之内共接受138次外科手术。大多数手术是与骨科和创伤相关的（43例），但25人行腹部手术，10人人行心脏手术。

     在手术所进行的时间方面，39例7天内溶栓，其余99例均在8到90天内溶栓，在手术过程中，81例为大手术出血风险高，57例为小手术出血风险低。结果的安全性显示，8例（6％）手术区域形成血肿，Voelkel博士说，这是“出奇的低”。与非近期手术（4 /99）相比7天内的手术（4 /39）更容易出血，与重大手术（6/81）相比，小手术（2/57）出血风险更低。

     形成血肿的这些患者中5例通过挤压手术区域及密切监测很轻松的处理掉血肿。其余形成血肿的3例患者很严重，并发生于有过大手术的患者中。

     一名患者肱动脉取栓术后第4天患者需行皮下血肿清除术。第二位患者结肠腺瘤切除术后第6天需要结肠镜检并多处夹闭出血灶。第三例患者腰椎成型术后第九天腰部区域出现较多出血，因此给予输注4U浓缩红细胞。

     这些患者在手术区域均没有出现血肿（致命的），但1例患者因胃出血去世。她在大脑中动脉瘤栓塞术后第72天出现少量蛛网膜下腔出血，并给予输注4U浓缩红细胞。她在溶栓术后第6天因为多种并发症死亡。

     在手术区域外出血方面，有13例脑出血（所有无症状），1例血红蛋白减少和8例与手术无关区域的血肿。院内死亡率为8.2％，其中Voelkel博士说：“与其他卒中溶栓治疗的注册表数据类似”。

     在回答一个问题时，Voelkel博士说，他不建议给术后患者低剂量的tPA。他说：“我很惊讶于有多少病人没有出现出血，一个病人1个星期前生产，一个病人20天前行冠状动脉搭桥术，一个病人3天前行阑尾切除术，当我看到这些病例，我认为医生们疯了才会给患者溶栓治疗，但血肿率很低，没有人因为手术区血肿死亡。”

     但也有一些Voelkel博士绝对不同意给予溶栓治疗的术后患者。在回答有关他是否会考虑给予近期行开放式心脏手术的患者行溶栓治疗时，Voekel博士回答说，“绝对不行，这是一个明确的禁忌。”