心衰BNP却不高！这类人群有什么共性临床特征？预后又如何？

CYW

临床实践发现，有相当比例的射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，血利钠肽水平正常，也就是说这部分患者的B型利钠肽（BNP）水平可以不高，那他们有什么共性临床特征吗？预后又如何？
近日，《欧洲心脏杂志》（EHJ）刊发的一篇文章研究了 2006-2018 年在梅奥诊所接受有创心肺运动测试的不明原因呼吸困难患者。

研究将射血分数保留的心衰定义为肺动脉楔压（PAWP）≥15 mmHg（休息）或≥25 mmHg（运动）。

将利钠肽正常[N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）< 125 ng/L]的 HFpEF 患者与利钠肽高的 HFpEF 患者以及正常血流动力学的对照组进行比较。

利钠肽正常的 HFpEF 患者( n=157) 比利钠肽高的 HFpEF 患者 ( n=263) 更年轻，但比对照组(n=161)年龄大，合并其他疾病也处于中间状态。

与对照组相比，正常利钠肽的HFpEF患者左心室肥大更多、舒张功能更差；

但与利钠肽高的HFpEF相比，正常利钠肽的HFpEF患者舒张功能和右室功能更好、左心房容积更低、二尖瓣/三尖瓣关闭不全更少。

心输出量 (CO)
利钠肽正常组

利钠肽正常的HFpEF患者运动后的心输出量 (CO) 储备得以保留 （预测值101％）。

与对照组比较后，发现是以较高的左心室透壁压 (LVTMP) 为代价实现的 (14 ± 6 mmHg vs 7 ± 4 mmHg，P<0.001）。

利钠肽高组

与利钠肽正常的HFpEF相比，利钠肽高的 HFpEF患者 CO 储备减少（ 预测85％）、LVTMP（10 ± 8 mmHg）较低（P < 0.001)， PAWP 相似。

事件发生率

利钠肽高的HFpEF患者事件发生率最高。

但在年龄、性别和体重指数校正后，与对照组相比，利钠肽正常的HFpEF患者死亡率或心衰再入院风险仍高 2.7 倍（风险比2.74）。

带给临床什么启示？

尽管该研究目的是调研利钠肽正常的HFpEF患者临床特征与预后，显然利钠肽水平正常不能排除HFpEF诊断。因为研究中有不少HFpEF 患者的NT-proBNP水平是正常的。

而且利钠肽正常的HFpEF患者与没有心衰的患者相比，死亡或心衰的再入院风险增加近3倍。

这也强调了这类患者管理的重要性，不能因为利钠肽正常而忽视。

现在已知有多种原因可导致利钠肽缺乏（下图），包括肥胖、遗传（例如NPPB基因中的多态性）、人种因素、女性雄激素增加、胰岛素抵抗、皮质醇增多症和某些药物（例如螺内酯）。

低利钠肽水平可导致高血压、水钠潴留和代谢不健康的脂肪组织增加，过多的胸壁和心外膜脂肪可增加心包的限制性。

使用减少充血（例如 SGLT2 抑制剂）、体重减轻（例如 GLP1 受体激动剂）或增加利钠肽下游环磷酸鸟苷（例如 PDE9 抑制剂）的药物治疗都可能对利钠肽缺陷型 HFpEF 患者有益。