实战读片：脑梗死患者的头部CT

JenniferZhan

转载自：医脉通神经科（微信公众号）
原创：医脉通

导读：卒中是造成患者死亡和残疾的主要原因之一，其中超过80%的卒中为缺血性。而头部CT扫描则是鉴别出血和缺血性病变，并排除脑卒中类似疾病的重要初始检查。此外，CT血管造影也对指导患者的诊治起到了重要作用。通过下面的实战影像，一起学习一下吧。

动脉高密度征

例1

图1  60岁男性，急性缺血性脑卒中，A～E：CT平扫；F：血管造影冠状位重建

      左侧颈内动脉末端、大脑中动脉及其大脑外侧裂的分支可见高密度血栓影。大脑中动脉高密度征的特异性几乎为100%，但敏感性只有5%～50%。

      此外，左侧大脑外侧裂周围皮质可见界限不明确的稍低密度影，豆状核模糊，反映了早期缺血性改变。CT血管造影证实左侧颈内动脉末端、大脑中动脉的M1段和M2段闭塞，远端可见少量侧支循环血流。

例2

图2  66岁男性，头晕发作数小时后失去意识，A～D：就诊时的CT平扫；E、F：2周前的CT平扫

      本例患者表现为基底动脉高密度征。与大脑中动脉高密度征相比，基底动脉高密度征的敏感度更高，为71%，特异度98%。不过，由于后颅窝区域的CT扫描会受到伪影的影响，因此脑实质的梗死检出率不高，并且一些脑干的梗死灶虽然造成了显著神经功能缺陷，但病灶本身可能很小，难以识别。

例3

图3  65岁女性，突发左侧无力、左侧同向偏盲，A：就诊时CT；B～D：36小时后CT；E：5天后CT

      本例患者为右侧大脑后动脉的高密度征。在最初就诊时，患者的脑实质显得很正常，而在36小时后，患者右侧枕叶和右前丘脑出现密度降低。5天后，患者脑内的梗死灶演变成了明显的低密度，边界较清晰。

大面积脑梗死的早期征象

例4

图4  81岁男性，既往房颤、2型糖尿病，缺血性卒中超急性期，卒中后1.5小时，NIHSS评分26分，A～E：就诊时CT；E～F：静脉溶栓2天后CT

      患者就诊时的CT除了左侧颈内动脉末端的致密影之外，还可以看到岛叶密度降低，豆状核模糊，大脑中动脉供血区超过1/3的区域出现了模糊不清的稍低密度，左脑半球肿胀，脑沟消失。本例患者广泛的早期缺血性改变与脑水肿，使得溶栓或取栓术后的出血性转化风险显著上升。

例5

图5  60岁男性，缺血性脑卒中超急性期，A～B：发作后2小时CT；C：发病3天后CT

      本例患者右侧大脑中动脉M1段可见高密度影，大脑中动脉供血区超过1/3的区域出现了低密度的早期缺血改变。本例患者接受了静脉溶栓治疗，但没有从中获益。

      3天后患者的CT扫描确定了右侧大脑中动脉供血区的梗死。此时病灶更加清晰易见，病灶密度更低、边界更清晰，并有轻微的占位效应，大脑外侧裂消失。占位效应通常在发病后3～5天最为明显，很少非常大，但有时可能与脑疝相关。脑水肿在发病第一周后开始减轻，通常在12～21天后消退。

例6

图6  65岁男性，左颈内动脉闭塞合并右侧偏瘫，A～C：初始CT；D～F：24小时后CT；G～I：48小时后CT

      本例患者的初始扫描中可以看到左侧大脑中动脉高密度征，此时脑实质基本正常。24小时后，患者的脑梗死区域显示明确，并伴有轻度肿胀；48小时后进一步演变为大面积脑梗死伴脑疝，这种情况导致大脑后动脉区继发性梗死的风险升高，大脑镰下疝则导致大脑前动脉梗死。

      对于发生脑疝的患者，去骨瓣减压术可能有助于减轻大面积脑水肿和继发性梗死的影响，但除了小脑半球梗死引起的脑疝之外，其他梗死的手术仍然存在一定争议。