吞咽困难定位与诊断，这几点务必掌握

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吞咽困难是指在咽下食物或饮水时感到费力、梗阻感或“发噎”，提示食团自口腔到胃的过程中发生梗阻而出现的一个症状。梗阻的部位可能在咽部或食管，通常在进食固体食物时感到困难，严重者饮水亦觉难以下咽。发生吞咽困难的原因可能是功能性的，也可能是器质性的；可因局部病变所致，也可由全身病变引起。对发生吞咽困难的患者，即使病情不重，也应尽可能找出其发病的原因，尤其是老年人。为确定吞咽困难病因，了解吞咽困难的常见原因以及掌握各类吞咽困难的临床表现是很有必要的，本文主要对此进行整理。

吞咽困难的常见原因

吞咽困难的常见原因包括：①炎症性疾病，如口腔炎、咽炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、腐蚀性食管炎、反流性食管炎等。②梗阻，如舌癌、咽部肿瘤、食管癌、食管环合食管蹼、食管良性狭窄、Zenker憩室、贲门口癌等。③神经、肌肉疾病，如脑干脑炎、延髓性麻痹、重症肌无力、多发性肌炎、强直性肌营养不良、系统性硬皮症、贲门失弛缓症、脑血管病等。


各类吞咽困难的临床表现

吞咽困难由于其病因及发生梗阻的部位不同，临床表现各异。患者多可明确地指出发生咽下困难及感到不适或疼痛的部位。而且与病变的部位相吻合，这对吞咽困难发生部位的定位诊断很有帮助。

1. 口咽性吞咽困难

由口腔炎症引起的吞咽困难，在吞咽时常伴有疼痛。

由面神经麻痹引起者，特别是两侧面神经麻痹，食物积存在口腔的两侧颊部不利于吞咽，同时伴有唾液分泌减少，这样更使吞咽困难加重，伴味觉障碍，泪液分泌减少。

由舌下神经麻痹引起者，舌运动功能障碍，并发生咀嚼及吞咽困难，同时伴有呛咳，饮水可自鼻孔流出，讲话有鼻音。

真性或假性延髓性麻痹时，同时有舌咽、迷走、舌下、副神经功能障碍，出现舌肌、软腭、咽肌麻痹，表现为吞咽困难、咀嚼无力、饮水呛咳，并自鼻孔流出，伴发音及言语困难。

重症肌无力因咀嚼肌、咽喉肌、舌肌无力，出现咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳。吞咽困难随着进食的时间延长而逐渐加重为其特征。

多发性肌炎急性者，除发热、咽痛、倦怠外，还伴有肌痛、肌无力。咽肌受累可发生吞咽困难，眼-咽型肌营养不良症为遗传性疾病。临床表现为眼睑下垂、咽部肌肉受累而发生吞咽困难。

在舌、咽、喉部有疼痛时，除可发生吞咽困难外，因肿瘤压迫。侵蚀的部位不同而出现不同的症状。

Zenker憩室位于食管上段括约肌的上方，憩室囊向后突出。当囊内充满食物时，可压迫食管而出现咽下困难，患者常在食物咽下后又迅速返回到口腔。

2. 食管性吞咽困难

吞咽时常感到胸骨后胀痛、哽咽，并可指出发生哽咽的部位，从咽下到发生哽咽的时间，可估计食管病变所在部位。

食管中段病变引起吞咽困难时，吞咽后2～5秒出现哽咽感，部位在胸骨下。食管下端病变吞咽后5～15秒出现哽咽感，部位在剑突下。

由神经、肌肉疾病引起食管动力障碍时，进食固体及液体食物时均可发生吞咽困难；因机械性梗阻，如食管癌，在发病早期进食固体食物发生吞咽困难，以后进食液体食物也出现吞咽困难。

食管性吞咽困难的病因很多，可以是食管本身的病变，如食管炎症、肿瘤、食管动力障碍性疾病、先天性及外伤性疾病等导致，也可以是全身性疾病的一个表现。最常见的病因为食管癌及反流性食管炎。

反流性食管炎为胃及十二指肠内容物反流到食管内，使食管下端黏膜产生炎症性病变，初期因为引起食管的局部痉挛，而发生间歇性吞咽困难。后期因瘢痕狭窄呈持续性吞咽困难。可同时有烧心及胸骨后疼痛。

原发性食管动力障碍性疾病：①弥漫性食管痉挛为食管缺乏正常推进性蠕动，出现剧烈、持续性同步收缩，临床表现为胸骨后疼痛及吞咽困难，但两者并不一定都同时出现。冷热食物可诱发，呈间歇性发作。②贲门失弛缓症是食管下端神经肌肉功能异常导致食管下端括约肌障碍，食物存留在食管内，食管扩张。可发生胸骨后痛及吞咽困难，亦呈间歇性，可时轻时重，精神紧张可诱发。

因吞服强酸强碱引起腐蚀性食管炎，轻者产生黏膜水肿、充血，重者产生糜烂、溃疡，甚至穿孔。轻者初期可有吞咽困难、疼痛。后则逐渐加重，甚至完全梗阻。

系统性进行性硬化症除皮肤病变外可有多脏器受累。90%有食管病变，食管黏膜变薄，常发生溃疡，肌层有不同程度的萎缩，后有瘢痕组织形成，出现吞咽困难，胸骨下闷痛。吞咽困难发生的原因为蠕动减弱。

对于吞咽困难，仔细询问病史常可作出正确诊断。因此应询问病程长短，发病的缓急，是否为进行性，与饮食的性质有无关系，与情绪、精神因素有无关系，持续性还是间歇性，有无烧心、反酸、吞咽疼、食物反流、呃逆、呛咳、发生困难。有无肌痛、肌无力。有无吞服强酸强碱病史。以及发病的诱因。

蓝天白云绿草

谢谢！受教了！

2014511019

做一名医生考虑就是比较全面