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标题: 指南共识 | 偏头痛非药物防治中国专家共识（中） [打印本页]

作者: CYW 时间: 2021-6-30 14:13
标题: 指南共识 | 偏头痛非药物防治中国专家共识（中）
非药物疗法1. 调整生活方式
（1）急性期应消除诱因，放松和休息。间歇期应管理诱因，改变生活方式，避免偏头痛复发。
（2）偏头痛的诱发因素：睡眠不规律或睡眠不足、饥饿或饱食、压力过大、过度咖啡因摄入、缺乏锻炼、天气变化和饮食等。饮食中常见的诱因有：酒、巧克力、含酪胺的食物（成熟奶酪、腌制品、熏制品、发酵食品等）、含咖啡因的饮食（咖啡、茶等）、味精（谷氨酸单钠）、糖精（天门冬酰苯丙氨酸甲酯）、含亚硝酸盐和硝酸盐的食物（腌制品、熏制品、泡菜、发色剂、防腐剂等）、柑橘类水果等。理化诱因包括：噪音、强光刺激、较大温差、特殊气味（尤其是汽油、酒精、油漆等刺激性气味）。女性患者在经期容易发作头痛，还应避免经期劳累和压力。
（3）具体方法：大多数患者难以自我有效地调整生活方式，需要医生的指导。系统的生活方式指导包括以下四个步骤：第一步，让患者学习和掌握哪些不良生活方式会影响偏头痛的发生和转归。第二步，让患者充分了解自己的生活方式，分析其生活方式在哪些地方需要改变。第三步，记录偏头痛日记能有效帮助患者评估自己的生活方式对偏头痛发作的影响，筛查导致自身偏头痛发作的特定诱发因素。详细的偏头痛日记需要记录数月。第四步，指导患者改变既往生活方式，并记录偏头痛日记，观察调整生活方式后对偏头痛发作频率的影响。详细的日记记录需要几个月来确定哪些触发因素对患者很重要，患者要充分了解自己的个体化诱因，尽量消除和避免诱因。进行规律的有氧耐力运动。 2. 针灸疗法
在偏头痛急性期，以辩经论治为主，兼顾辨证论治，采用强刺激穴位诱导得气效应，以达到通经活络、行气止痛的目的，迅速获得镇痛效果。急性期针灸方法包括毫针刺法、电针、火针、放血等具有较强刺激的操作方式。在恢复期，以辨证论治为主，兼顾辩经论治，以达到缓则治其本的目的，多采用毫针刺法、温针灸、耳穴压丸等操作方式。（1）偏头痛急性发作期
毫针刺法：毫针刺法是急性期应用最为广泛的针灸方法，穴位选择基于辩经论治，兼顾辨证论治。①推荐主穴：阿是穴、百会、丝竹空、率谷、太阳、风池。根据经络辨证，随证配穴（表1）。此外，根据辨证配穴，肝阳上亢型加太冲、侠溪穴；痰浊上扰型加丰隆、阴陵泉穴；肝气郁结型加太冲、血海穴；气血亏虚型加足三里、三阴交穴。②推荐疗程及操作方法：主穴、辨经配穴采用平补平泻法，辨证配穴根据证型的不同选择相应的补泻方法。针刺得气后，留针30 min，每10~15 min行针1次，诱导得气。每日治疗1次，连续治疗5~10次；头痛发作频繁者可1日治疗2次。③若患者头痛剧烈，可配合电针疗法，增强镇痛疗效，在针刺得气后，选择主穴中的1~2组穴位连接电针，选择2/100 Hz疏密波，刺激强度以患者耐受为度。推荐其他疗法：①艾灸疗法：主要适用于寒湿型偏头痛。推荐穴位：阿是穴、太阳、率谷、风池、外关、百会、大椎，双侧足三里、三阴交。对上述穴位施以雀啄或回旋灸，每穴灸3~5 min，灸至皮肤红晕潮热，或有温热传导感为度。②头针疗法：推荐部位：顶中线、颞前线、颞后线。采用1.5寸毫针平刺，尖部达帽状腱膜下，得气后行平补平泻法，每次留针30 min。③刺血疗法：主要适用于痰浊型或痰瘀型偏头痛。推荐穴位：阿是穴、百会、太阳、风池、耳尖。穴位消毒后用三棱针点刺，每穴放血8~10滴（约0.5~1 ml），然后用消毒干棉球加压止血。或用刺络拔罐法选取患侧太阳及周边血管充盈的静脉处，常规消毒后用三棱针快速点刺，出血后用火罐进行吸拔，出血量以2~3 ml为宜。④火针疗法：主要适用于瘀血型、肝阳上亢型偏头痛，选取阿是穴、率谷、风池穴。常规消毒后，选用0.5 mm×35 mm的细火针烧红后迅速点刺穴位，头部阿是穴、率谷穴平刺进针0.3~0.5 cm，风池穴直刺进行0.1~0.2 cm，随即迅速出针，用碘伏棉球按压片刻，嘱患者24 h内火针针孔不沾水。⑤耳针疗法：推荐耳穴：神门、皮质下、交感、脑点、敏感点。局部常规消毒后进针约1~3 mm，深度以穿入软骨但不透过对侧皮肤为度，中等量刺激，留针30 min。（2）偏头痛间歇期
毫针刺法：①推荐主穴：百会、风池、率谷、太阳、外关、阳陵泉。辩经论治同急性发作期（表1）。根据辨证，肝阳上亢型加列缺、太溪、行间穴；痰浊型加列缺、丰隆、内关穴；瘀血型加膈俞、血海、三阴交穴；气血不足型，加足三里、气海、三阴交穴。②推荐疗程及操作方法：操作方法同急性发作期，隔日治疗1次，每周3次，10次为1疗程，每隔1个疗程休息5~10 d，共治疗4个疗程。③若患者头痛剧烈，可配合电针刺激，增强镇痛疗效。针刺得气后，于风池、率谷、太阳处各接一组电针，频率为2/100 Hz，以患者耐受为度，留针30 min。推荐其他疗法：①温针灸：主要适用于寒凝血瘀型偏头痛。推荐穴位：丘墟、三阴交、关元、气海、足三里、合谷。针刺得气后，于针柄处捻裹2 cm长艾条，点燃加灸，每穴每次2壮。推荐隔日治疗1次，10次为1疗程，每隔1个疗程休息2 d，共治疗4个疗程。②耳穴压丸：推荐耳穴：脑、颞、神门、交感、皮质下。局部消毒后，将王不留行籽贴压在其穴区，以食、拇指进行按压，手法由轻到重，直至局部出现发热、酸、胀、痛等感觉，自行按压3~5次/ d，每穴按压3~5 min，两耳交替进行。推荐疗程：每周1次，4周为1疗程，共治疗1~2个疗程。 3. 神经调节技术
神经调节技术在治疗几种原发性头痛方面变得越来越重要。虽然最初只针对难治性病例，但现在越来越多地在早期治疗阶段和非难治性情况下加以考虑。这种转变的主要原因之一是，与大多数药物治疗方法相比，大多数神经调节技术的耐受性更好。大多数证据都是基于开放性研究。在对照研究中使用的假刺激装置仍然存在问题，因为它们既不能产生刺激过程中感知到的感觉异常，也不能诱导一定程度的刺激。侵入性技术需要手术干预，所有潜在的并发症均有可能出现。总之，这些技术拓展了现有的治疗方法，但在考虑应用这些治疗之前，需要彻底评估患者的适应证。（1）无创迷走神经刺激（nVNS）
nVNS（Gamma Core）已被开发用于偏头痛的急性和预防性治疗。FDA 于2018年批准将Gamma Core用于治疗急性偏头痛。此外，经皮刺激迷走神经耳支（t-VNS）已被应用于慢性偏头痛的治疗。尽管进行了大量临床试验，但相当多的研究结果存在矛盾。其中两项随机对照研究提供了临床依据。偏头痛的急性治疗，PRESTO研究提供了I类证据，表明对于发作性偏头痛患者，30 min和60 min头痛完全无发作率有明显差异，nVNS显著增加了刺激后2 h出现轻度疼痛或无疼痛的可能性，但是对于2 h头痛完全无发作率并无差异。偏头痛的预防治疗，Silberstein教授的EVENT研究结果提供的II类证据，研究包括两个月的随机试验期和六个月的开放式试验期，虽然随机试验期的结果在疗效上和假手术组之间没有显著差异，但15例患者完成开放试验期，治疗8个月后的头痛天数较基线显著减少。一项荟萃分析显示，来自6个临床试验的983例患者，nVNS在30 min和60 min内达到无痛状态、头痛发作时急救药物的使用减少、以及急性发作达到50%的无头痛治疗状态均有显著差异，但在减少头痛天数方面无显著性差异。nVNS治疗的副作用包括颈部抽搐、声音变化和刺激部位发红，但患者普遍耐受性良好。（2）经皮眶上神经刺激
经皮眶上神经刺激是通过Cefaly设备进行治疗。其对于偏头痛急性期的疗效，目前只有开放性试验的研究结果。在一项开放性试验中，30例患者被纳入意向治疗分析，1 h治疗后，平均疼痛强度降低了57.1%（P<0.001），2 h则降低了52.8%（P<0.001）。在2个小时的观察阶段内，没有患者服用急救药物。对于偏头痛的预防治疗，PREMICE研究证明经皮眶上神经刺激治疗是有效和安全的预防偏头痛的治疗方法。中国1项随机对照试验发现，Cefaly设备联合氟桂利嗪预防偏头痛的疗效优于单用Cefaly设备或单用氟桂利嗪，单用Cefaly设备与单用氟桂利嗪疗效相当。 FDA已经批准使用Cefaly设备预防18岁以上患者的发作性偏头痛，这是第一个在美国被批准用于预防偏头痛的设备。Cefaly设备显著减少了急性镇痛药物的使用，但对偏头痛发作的严重程度并没有明显的降低。在患者满意度调查中，Cefaly设备最常见的不良反应是电刺激引起的局部不适。部分患者报告前额皮肤刺激，嗜睡，疲劳，失眠，刺激后头痛。（3）经皮枕神经刺激（tONS）
中国有随机对照研究发现，2 Hz、100 Hz和2/100 Hz三种频率的tONS对无先兆偏头痛患者均有显著预防疗效。使用HANS-200 A穴位神经刺激仪，电极置于后枕部，覆盖双侧枕神经，每日1次，每次30 min，连续治疗4周，三种频率tONS组的50%反应率和头痛强度降低幅度均显著优于假刺激组。（4）单脉冲经颅磁刺激（sTMS）
对于偏头痛的急性治疗，Lipton教授的临床研究显示，接受TMS刺激的先兆性偏头痛患者在2 h内无疼痛的比例（39%）明显高于假手术组（22%）。ESPOUSE研究证实：sTMS可以预防偏头痛，且耐受性较好。（5）重复经颅磁刺激（rTMS）
高频rTMS（10 Hz）刺激初级运动皮质可有效预防偏头痛。（6）枕大神经阻滞
枕大神经阻滞可以快速缓解头痛，是非药物治疗的选择之一，而且价格相对低廉，容易操作。目前仅有4项随机对照研究，其中有1项是观察枕大神经阻滞对慢性偏头痛的长期治疗效果。尽管许多头痛专家和患者已经提供了枕大神经阻滞治疗慢性偏头痛的实质性临床疗效的证据，但由于缺乏足够的随机安慰剂对照研究以及研究之间的不一致性，使得临床医生不愿更多地对这些患者使用枕大神经阻滞。因此，对于慢性偏头痛患者和频发偏头痛患者（每月大于4次），至少经过一次预防或过渡治疗，对药物耐受性不佳，可选择枕大神经阻滞。

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