三焦：以胰腺为中心的中医解剖结构
“焦”在《黄帝内经》中是一个量词，表示不同的结构单位，如“胸中大腧在杼骨之端，肺腧在三焦之间，心腧在五焦之间，膈腧在七焦之间，肝腧在九焦之间，脾腧在十一焦之间，肾腧在十四焦之间，皆挟脊相去三寸所，则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也”。《灵枢·背腧》中“焦”具体指椎体的棘突，三焦就是第三胸椎的棘突，第三胸椎棘突两侧三寸的穴位为肺俞，《黄帝内经》以杼骨，即第七颈椎棘突下开始计数，将胸椎和腰椎计为十七椎，但是后世没有沿用“焦”作为脊椎棘突的用法。“勇士者，目深以固，长衡直扬，三焦理横……怯士者，目大而不减，阴阳相失，其焦理纵”，历代没有对《灵枢·论勇》当中的“三焦理横”和“其焦理纵”作出可靠的解释，大多根据《灵枢·本藏》的“密理厚皮者三焦膀胱厚，粗理薄皮者三焦膀胱薄，踈腠理者三焦膀胱缓，皮急而无毫毛者三焦膀胱急”解读为皮肤的纹理，如张登本将“三焦理横”解释为“皮肤肌肉的纹理是横行的”。按照“目深以固，长衡直扬，三焦理横”和“目大而不减……其焦理纵”所描述的部位，此处的三焦可以具体到额头纹的形状，“三焦理横”和“其焦理纵”当中的“焦”字表达为一种可数的、稳定的皮肤皱褶形态。
作为解剖结构，《黄帝内经》所命名的三焦涉及了许多内容，本文将这些结构具体地命名为“体腔三焦”“胃肠三焦”“膜后三焦”和“胰腺三焦”等，其中“体腔三焦”是由纵隔、腹膜腔和腹膜后隙等组成的三大体腔；“胃肠三焦”是指以胰腺连接十二指肠为中心的主要消化管道；“胰腺三焦”则是指胰腺；“膜后三焦”是指胰腺和十二指肠所占据的腹膜后隙空间。
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1 体腔三焦
解读《灵枢·营卫生会》所描述的三焦，可以发现三焦“是人体中三个重要的体腔”。上焦是横膈以上的体腔结构，包括了心肺等脏腑器官，其中“纵隔是上焦结构的中心，上焦通过纵隔空间向下到达横膈，向上延伸到达咽喉；纵隔空间沿着以手太阴肺经和手阳明大肠经的经脉回路向上肢部延伸”；中焦是腹膜结构形成的体腔空间，其中“包括胃肠等脏腑器官，以及系膜腔和网膜腔等体腔”；下焦的解剖实质就是腹膜后隙，包括了胰腺、肾和生殖器官等，“下焦空间包括了横膈以下，腹网膜腔以外的所有的腹腔空间。”
本文将与体腔相关的三焦命名为体腔三焦。
体腔的形成是原始系膜发育的结果，当原始消化管开始发育时，其周围中胚层中出现了裂隙，这些裂隙不断融合，从胚盘头端向尾端形成了一对体腔管，分布在原始消化管的左右两侧。随着头褶向胚盘尾端的返折，生心区从胚胎的顶部被转移到了原始消化管前肠的腹侧，而且生心区当中的围心腔与左、右体腔管发生融合，形成了一个马蹄形的原始体腔；同时体腔管的尾端继续向胚体尾端延伸并形成左、右初级腹膜腔，左、右初级腹膜腔的扩大和延伸并在胚体的尾部相互连通后，初级腹膜腔成型。胚体内的体腔结构包括了1个围心腔、1对体腔管和1个初级腹膜腔。围心腔对心脏进行包裹形成心包腔，两侧的体腔管对肺脏包裹形成胸膜腔，初级腹膜腔对原始消化管包裹形成腹膜腔，最终形成了人体的体腔结构。
1.1 上焦体腔
上焦体腔是指以纵隔为中心的胸腔结构，心包膜、胸膜和横膈的形成参与了上焦体腔的形成，横膈的出现是上焦体腔形成的关键。
1.1.1 心包腔的形成过程
生心区发生于胚盘头端，在出现生心索的同时，生心区内的诸多气泡不断融合形成了围心腔。当胚胎的头褶返折到原始消化管的腹侧时，生心区被推到了前肠的腹侧。生心索和围心腔成对出现在原始消化管的两侧，伴随着原始消化管的形成和扩大，左右两条心管被推向原始消化管的腹侧并融合成为一条心管，两侧的围心腔也融合形成一个囊腔。围心腔向下与体腔管贯通，共同组成原始体腔；同时围心腔从腹侧对心管进行合围，并在心管的背侧愈合形成了心背系膜；伴随着心包膜的成型，胸心包隔膜从外侧体壁向中线汇合，切断了连接在围心腔与体腔管之间的胸膜心包管，完成了心包腔与胸膜腔的完全分离，使得心包腔成为一个完整的体腔。
1.1.2 胸膜腔的形成过程
原始消化管形成后，从前肠腹侧增生、发育出两条肺芽，生长的肺芽突入其周围的胸膜管中，胸膜管开始以双层的膜结构对肺芽进行包裹，胸膜管对肺芽成功合围形成初级胸膜腔；初级胸膜腔是一个圆筒结构，不仅通过胸腹膜管与原始腹膜腔相通，而且通过胸膜心包管与围心腔相通。随着胸膜心包管被胸心包隔膜阻断，完成了心包膜腔与胸膜腔的分隔；同时从原始横膈发育而来的胸腹隔膜切断了胸腹膜管，完成了胸膜腔与初级腹膜腔的分隔。
1.1.3 横膈的形成过程
横膈来源于四部分组织，包括原始横膈、胸腹隔膜、食管的背系膜以及来自于体壁的系膜。横膈的形成将人体成功地分割为胸腔和腹腔两个体腔。
1.1.4 上焦体腔的形成过程
纵隔是上焦的实际体腔，纵隔的上界是胸廓上口，下界是膈，前壁是胸骨，后壁是脊柱胸段，侧壁是纵隔胸膜。纵隔胸膜则是由胸膜、心包膜和食管的腹系膜共同组成，因为心脏和肺脏的原始发育阶段都位于食管前肠的腹系膜当中，肺脏位于心脏的背侧和食管之间，心脏和肺脏从食管腹系膜中脱离出来，心包膜、胸膜和食管腹系膜共同构成了纵隔的侧壁，形成了上焦体腔。
1.2 中焦体腔
中焦体腔由原始系膜发育而来，是在壁层腹膜和脏层腹膜之间形成的体腔，包括了腹膜腔和网膜囊两个腔隙。
1.2.1 原始消化管
在胚胎的早期由于原始消化管与胚外的卵黄囊相通，原始消化管被分为前肠、中肠和后肠等节段。与卵黄管相通的部分被命名为中肠，卵黄管以上的原始消化管为前肠，卵黄管以下的原始消化管是后肠。横膈以下的前肠部分发育形成了胃和十二指肠球部，中肠形成了自十二指肠降部至横结肠右2/3的消化管道，而后肠的上段形成了自横结肠的左1/3至直肠上段的消化管道。
1.2.2 原始系膜
原始系膜是初级腹膜腔对原始消化管进行包裹形成的膜性结构，由于卵黄管的存在，中肠成型较晚，造成原始系膜对前肠、中肠和后肠等不同的包裹形式。横膈以下的前肠形成了腹腔段食管、胃和十二指肠球部等消化管道，包裹这段消化管道的原始系膜来自由体腔管延伸的左、右初级腹膜腔。左、右初级腹膜腔从两侧包裹前肠，在原始消化管的背、腹两侧对接并愈合，成为原始系膜中的背系膜和腹系膜，从而形成一个典型的、双膜双腔的系膜结构。原始系膜的外膜黏贴在体壁上，最终发育成为壁腹膜；内膜包裹在消化管道上最终成为消化管道的固有层，也被称为脏腹膜；同时腹系膜发育成为小网膜，背系膜发育成为大网膜。
由于中肠与卵黄囊相通，左、右初级腹膜腔包裹中肠形成的腹膜腔也与卵黄囊贯通，伴随着肠袢从胚外体腔退回到腹腔，卵黄蒂逐渐缩小并闭锁，中肠及其腹膜腔与胚外体腔断开，中肠通过闭合的卵黄蒂固定在脐上，左、右初级腹膜腔也汇集到脐周，但是没有形成腹系膜，左、右初级腹膜腔向中肠背侧的对接和愈合形成了完整的背系膜。因此，自中肠以下的肠段大多是采取后固定，肠道通过系膜结构悬挂在腹后壁上，这些结构包括肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜、乙状结肠系膜等。
1.2.3 中焦体腔的形成过程
中焦体腔的解剖实质就是腹膜腔。腹膜腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间相互延续形成的一个密闭空间，由于大网膜的存在，腹膜腔被分隔成2个囊腔，胃前壁与腹侧壁层腹膜之间的囊腔被称为腹膜腔，胃后壁与背侧壁层腹膜之间的囊腔被称为网膜囊，网膜囊通过网膜孔与腹膜腔相通。
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