大血管闭塞性脑梗死院前评估工具研究进展
大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）占缺血性脑卒中的28%-46%，静脉溶栓效果不佳，早期再通率仅为21%，病死率、致残率高达70%以上。目前关于LVO定义尚无统一标准，不同研究涵盖血管范围不同（表1）。指南推荐对于治疗时间窗内的LVO患者尽早开展桥接或血管内治疗，以改善脑灌注，拯救缺血组织。但由于血管内治疗时间窗多在6h以内，同时具备血管内治疗技术的综合性卒中中心数量有限，Smith和Schwamm建议健全卒中急救系统及机构间转诊机制，在不具备影像学检查的条件下，推荐院前使用卒中严重程度评估工具，用于判断患者是否存在LVO和血管内治疗可能，以确保把患者及时转运至综合卒中中心。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）是目前公认的应用最为广泛的卒中严重程度评估工具，多项研究证实其与血管闭塞严重程度存在一定关系，评分越高，近端血管闭塞的可能性越大。然而由于其项目繁多，操作复杂，不适合院前常规及非神经科医师使用。基于对NIHSS评分项目进行简化的原则，研究者们设计了一系列院前卒中严重程度评估工具用于预测LVO，如洛杉矶运动量表（Los Angeles Motor Scale，LAMS）、辛辛那提院前卒中严重程度评估量表（Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale，CPSSS）、卒中现场评估及分类转运量表（Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination，FAST-ED）等。我们针对上述院前卒中严重程度量表的LVO预测效能等研究进展予以综述，以更好地应用于临床实践。一、LAMSLAMS源自洛杉矶院前卒中筛查量表（the Los Angeles Prehospital Stroke Screen，LAPSS）和NIHSS，是最早用于院前评价卒中严重程度的预测工具，内容包括面瘫（0-1分）、握力（0-2分）、上肢瘫痪（0-2分）3个评分项目，最高分为5分。相较于NIHSS评分，LAMS评分内容简单，操作方便，可在半分钟内迅速完成，方便非神经科医生评估。2008年Nazliel等在199例发病时间＜12h的急性前循环缺血性卒中患者中对LAMS与NIHSS评分对LVO的预测能力进行了比较，结果发现LAMS评分与NIHSS评分具有良好的同期效度（concurrent validity），当LAMS评分≥4分时，其预测持续性LVO的敏感度为81%，特异度为89%，总体准确度达85%。随后，Noorian等选择在院前环节对LAMS进行验证，研究共纳入94例急性神经功能障碍患者（包括缺血性卒中、出血性卒中及假性卒中），由急诊转运人员对患者进行现场评分，结果证实现场LAMS预测LVO效能较好[曲线下面积（AUC）=0.79]，其敏感度为76%，特异度为65%，准确性达72%。
二、CPSSSCPSSS是由2015年美国辛辛那提大学医学院Katz等利用两项NINDS t-PA研究（2 National Institute of Neurological Disorders and Stroke Tissue Plasminogen Activator Stroke Study trials）数据分析得出，包括双眼凝视（0-2分）、意识水平（0-1分）、肢体活动（0-1分）3项内容，总分为4分。随后，研究者纳入IMS III试验（the Interventional Management of Stroke Trial III）中303例血管内治疗患者作为验证队列，当CPSSS评分≥2分时，其预测LVO的敏感度为83%，特异度为40%，AUC为67%。2016年，Kummer等对该量表进行了外部验证，在威尔康奈尔医学中心664例急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者中，CPSSS对于预测LVO的敏感度为86.8%，特异度为87.2%，AUC为85%。而造成上述两项研究结果差异的主要原因在于前者研究对象来自前瞻性登记的溶栓及血管内治疗患者，入组时基线卒中严重程度偏高，产生了选择性偏倚。而有关LVO预测准确度的描述在以上研究中均未提及，直至同年5月，Turc等利用1004例前瞻性登记的AIS患者再次通过院内环节对包括CPSSS在内的多个量表进行验证，结果证实CPSSS预测LVO的准确度达78%。此外，上述研究对象均为已确诊的AIS患者，这可能人为夸大了CPSSS的预测效能及准确度。因此，CPSSS对于院前预测LVO的价值尚需进一步验证。
三、快速动脉闭塞量表（The Rapid Arterial occlusion Evaluation scale，RACE）RACE是德国学者Pérez de la Ossa等基于NIHSS评分设计的急性前循环LVO预测工具，该量表从中筛选出面瘫（0-2分）、上肢运动（0-2分）、下肢运动（0-2分）、凝视（0-1分）、失语（0-2分）及失认（0-2分）等具有高度预测价值的评分项目，总分9分。一项研究对357例急性神经功能障碍患者行RACE评分院前验证，结果显示RACE评分对于预测急性前循环LVO效能良好（AUC=0.82），与NIHSS评分的相关系数达0.76。当RACE评分≥5分时，其敏感度及特异度分别为85%、68%。Turc等对多个预测工具的外部验证结果证实RACE评分准确性仅次于NIHSS评分，达79%。尽管RACE评分较NIHSS评分内容简单，但相较于其他院前卒中严重程度量表而言，项目仍较繁多，不便于急救人员操作。因此，Carrera等又对量表内容进行了简化，结果发现所有简化后的RACE量表预测准确性及特异度均较前不同程度下降，假阳性率明显升高。四、FAST-EDFAST-ED由美国学者Lima等设计，内容包括面瘫（0-1分）、上肢无力（0-2分）、语言障碍（0-2分）、眼球凝视（0-2分）、失认/忽视（0-2分）5个方面，总分9分。由神经专科医师对727例住院AIS患者行FAST-ED验证分析，结果显示其LVO预测效能与NIHSS评分相当，并优于CPSSS及RACE评分（AUC：FAST-ED=0.81，NIHSS=0.80，RACE=0.77，CPSSS=0.75）。当FAST-ED评分≥4分时，其敏感度及特异度分别为60%、89%。次年，Nogueira等针对该量表又开发出相应的专用计算器，作为手机软件，用户可免费下载使用，极大便捷了该量表的院前应用。
五、三项内容卒中量表（the 3-Item Stroke Scale，3I-SS）3I-SS是德国学者Singer等于2005年设计，其内容包括意识障碍（0-2分）、眼球凝视（0-2分）、肢体运动障碍（0-2分）等，总分6分，用于预测近端大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）闭塞。该量表评分由2位神经专科医师执行，对83例住院AIS患者进行回顾性分析，结果显示，当3I-SS评分≥4分时，其对近端MCA闭塞总体预测准确率达86%，敏感度67%,特异度92%。然而，经过多项大样本研究的外部验证，相较于LAMS、CPSSS及RACE评分，3I-SS评分预测效能欠佳，这很可能与其狭义的LVO定义有关。
六、院前急性卒中严重程度量表（Prehospital Acute Stroke Severity scale，PASS）PASS量表由Hastrup等2016年制定，源于丹麦卒中登记库，基于凝视、意识水平（年龄/月份提问）、上肢活动得分情况各记1分，总分为3分。研究者共纳入了3127例静脉溶栓AIS患者，随机将2/3分为推导队列，1/3为验证队列，结果发现PASS评分对于颅内大动脉闭塞的预测效能为AUC=0.74，略优于LAMS、CPSSS、RACE及3I-SS评分（AUC：LAMS=0.70，CPSSS=0.72，RACE=0.72，3I-SS=0.71）。当PASS评分≥2分时，其敏感度为66%，特异度为83%。然而，该预测工具尚未在院前环节得以验证，因此其对于院前预测LVO的临床价值仍需进一步研究证实。
七、其他在院前卒中严重程度评价工具中，除上述常用量表外，还有部分简易量表可用于院前预测LVO可能性，如sNIHSS（shortened versions of the NIHSS），sNIHSS-EMS（shortened NIHSS for EMS），VAN（stroke Vision，Aphasia，Neglect assessment）及EMSA（the Emergency Medical Stroke Assessment）等。其中，sNIHSS、sNIHSS-EMS源自NIHSS评分不同项目的简化组合，其中最为常用的有sNIHSS-5、sNIHSS-8及sNIHSS-EMS等。多项大样本研究对上述评分的LVO预测效能进行了回顾性评价，对比发现sNIHSS及sNIHSS-EMS院前LVO预测效能相当（AUC＞0.8）。然而，上述结论均来自回顾性研究，目前仍缺乏院前环节的外部验证结果。与LAMS等三项内容评分相比，sNIHSS等量表内容繁多，院前开展不具优势。因此，在其广泛应用于临床前，仍有待于进一步研究证实其操作可行性。
此外，Teleb等设计出一个新型院前卒中严重程度评估工具——VAN量表，其内容囊括了皮质及皮质下梗死特点（表2），具有良好的院前LVO识别能力（敏感度=100%，特异度=90%），且无需计算得分，这对于院前快速开展评估具有十分重要的意义。然而，由于视力、失语、忽视等体征特殊性，VAN量表无法对意识障碍患者实施评价，目前仅在急诊室医务人员中开展，对于院前急诊转运人员而言仍有不小的挑战。
2018年发表的由Gropen等提出的EMSA量表再次拓展了院前LVO预测工具的选择性，其可有效识别AIS，对于AIS合并LVO患者的预测效能与CPSSS、FAST-ED及RACE相当。且内容简洁（表2），易于操作，未来有望通过进一步院前验证，成为一个综合的院前卒中紧急评价量表。八、总结上述预测模型中除了LAMS中“握力”来源于斯堪的纳维亚卒中评分系统（Scandinavian Stroke Scale，SSS），其余各项指标均来自于NIHSS评分系统，因此各项评分内容间具有较强的交叉性。多项研究对LAMS等院前卒中严重程度评估工具的LVO预测效能进行了对比验证，由于评估人员对于量表评分的掌握程度及不同预测模型的LVO定义具有一定差异，不同研究结果不尽相同，但整体准确性相差不大，这与绝大多数LVO患者具有典型的肢体活动障碍、失语等急性神经功能缺损症状有关，而这些评分对于此类患者识别率＞95%。尽管目前尚无充足证据表明某一量表可以取代其他评分用于院前急诊转运决策，但相较于RACE、FAST-ED等多内容量表，LAMS、CPSSS及PASS等量表显然更具有普适性。 当前研究存在以下局限性：（1）几乎所有量表最初均由已确诊病例队列分析而来，截至目前，仅有LAMS、RACE两项量表评分在院前急救人员中得以验证。（2）缺乏对sNIHSS-EMS、VAN、EMSA等新型LVO预测工具的外部验证结果。（3）尽管多项评分中将MCAM2段甚至以远端、大脑前动脉或大脑后动脉闭塞也定义为LVO的一部分（表1），但根据当前指南此类患者血管内治疗获益情况尚不确切。（4）院前急救人员能否准确开展评估工作也将是当前面临的现实问题之一。 因此，对可疑LVO患者尽早开展血管成像检查仍是必要的，而在不具备血管检查的情况下，对于超出评分阈值的高危患者，尽可能地转运至综合卒中中心的做法是合理的。同时，未来仍需更多的研究对各项量表评分进行院前验证，以寻找最佳的LVO院前预测工具。
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