CYW 发表于 2018-12-27 11:51:58

谈卒中症状定位(下)

后循环卒中后循环由成对的椎动脉、基底动脉及成对的大脑后动脉组成。椎动脉在脑桥延髓交界处处会合形成基底动脉。基底动脉在脚间窝分为两条大脑后动脉(图27-8,图27-9)。这些主要动脉发出长短旋支及更小的深穿支供应小脑、延髓、脑桥、中脑、丘脑底部、丘脑、海马及内侧颞叶和枕叶。各支血管的阻塞产生各自特有的综合征。
大脑后动脉 
对于75%的患者,双侧PCAs来源于基底动脉分叉处。20%的患者通过后交通动脉来源于同侧颈内动脉,约有5%的患者PCA 均来源于同侧颈内动脉(图27-8,图27-9)。P1段,或称为交通前段,大脑后动脉是闭锁的。
PCA综合征主要是由于基底动脉顶端动脉粥样硬化性血栓形成或栓子脱落堵塞该部位引起。后循环疾病还可由于椎动脉夹层或肌纤维发育不良所致。PCA闭锁可引起两大类临床综合征:(1) P1综合征:中脑、下丘脑和丘脑综合征,该综合征是由于PCAP1近端及其深穿支病变所致(丘脑膝状体动脉、Percheron动脉、脉络膜后动脉);(2) P2综合征:颞叶和枕叶皮质病灶,由于PCAP2段远端闭塞所致。
P1段综合征
梗死通常发生在同侧下丘脑、内侧丘脑、同侧大脑脚和中脑(图27-9,图27-14)。患者可能出现第Ⅲ对脑神经麻痹伴对侧共济失调(Claude综合征)或伴对侧偏瘫(Weber综合征)。共济失调是由于红核或齿状核红核丘脑术受累,偏瘫可定于大脑脚(图27-14)。若下丘脑核团受累时,可表现为单侧的偏身投掷。Percheron动脉闭塞时可表现为向上凝视和嗜睡。双侧PCA 近端闭塞可出现中脑、下丘脑的缺血梗死灶,患者可表现为昏迷、光反射消失、双侧锥体束症和去脑强直。



丘脑穿通动脉和丘脑膝状体动脉闭塞可表现为丘脑或丘脑内囊区域腔隙性梗死灶。丘脑(Déjérine-Roussy syndrome)综合征主要包含对侧偏身感觉障碍,随后出现偏身极其痛苦的灼烧样疼痛。该症状持续且对镇痛药反应较差。抗惊厥药(卡马西平或加巴喷丁)或三环类抗抑郁药可能有效。
P2综合征
PCA 远端闭塞可能导致颞叶内侧和枕叶梗死灶。常表现为对侧同向性偏盲伴黄斑回避。通常仅上象限视野缺损受累。若视觉区域受累或仅有距状沟受累,该患者可意识到视野缺损。颞叶内侧和海马区域受累可引起急性记忆下降,特别是优势半球受累时常见。因为记忆存在双侧功能区该症状通常能够恢复。
若优势半球受累,病灶累及到胼胝体压部,患者可表现为失读症但无失写症。该类患者还可能出现面容失认、物体失认、数学符号失认、颜色失认和命名性失语,甚至在不累及胼胝体的患者仍可出现上述表现。大脑后动脉闭塞的患者可出现大脑脚幻觉综合征(颜色和物体的视幻觉)。
双侧PCAs梗死可出现皮质盲(全盲,但光反射仍存在)。该类患者通常意识不到失明或不承认失明(Anton综合征)。视觉区的微小病灶仍可能存在,但是该类患者可能称视野缺损可能由尚保存的视野所代偿。较少见的是,患者仅周边视野缺损,但中央视野仍保存,成为“管状视野”。
双侧视觉区受累可能导致Balint综合征,患者扫视周围环境异常,通常是由于PCA 和MCA 交界分水岭区低血流量梗死导致,如心搏骤停后。患者即便在凝视其他物体情况下,仍持续出现先前视觉图像数分钟(视觉存留),或不能合成完整的图像(画片动作失认)。栓子堵塞基底动脉顶端可能出现中央或周围区域的部分或全部症状。最典型的表现是双侧症状,包括眼睑下垂、双侧瞳孔不对称或光反射消失或嗜睡。
椎动脉和小脑后下动脉 
椎动脉右侧起始于无名动脉,左侧起源于左侧锁骨下动脉,可分为4段,V1段自椎动脉起始处至第6段或第7段横突孔,V2段穿自C6段至C2段横突孔,V3段穿寰椎横突孔绕寰椎弓经枕骨大孔穿过硬脑膜,V4段是V3后与对侧椎动脉合并成基底动脉前这一部分。仅V4段发出分支供应脑干和小脑的血供。小脑后下动脉(PICA)在其近端供应延髓外侧,远端分支供应小脑的下侧面。
血管动脉粥样硬化易累及V1段和V4段。V1段起始处病变,可导致后循环栓子形成,来源于对侧椎动脉、颈升动脉、甲颈干或枕动脉的侧支血流通常可以提供足够血流,可抑制低灌注性TIA 或卒中。若一侧椎动脉起始处不通,另一侧椎动脉起始处出现动脉粥样硬化性改变,此时即使出现基底动脉血流逆流至椎动脉的侧支循环,血流仍不能满足相应的供血(图27-8,图27-9)。此时患者可出现低灌注性TIAs,出现持续头晕、眩晕或交叉瘫,此时也易形成血栓。
V4段远端的疾病能够加速血栓的形成,导致基底动脉栓塞或血栓发展到基底动脉。椎动脉在PICA起始处近心端狭窄能影响延髓外侧和小脑半球后下部分。椎动脉起始处近心端的锁骨下动脉闭塞,会导致同侧椎动脉反向血流。同侧上肢活动时可能引起自椎动脉供血需求增加,产生后循环短暂性脑缺血发作,或称为“锁骨下动脉盗血”。
虽然动脉粥样硬化很少累及椎动脉第2段和第3段,这部分更容易出现夹层、肌纤维发育不良,或偶见椎间孔内骨刺压迫椎动脉产生症状。
V4段原位血栓形成或栓塞可能引起延髓外侧的缺血。可出现眩晕、同侧面部和对侧肢体麻木、复视、声嘶、构音障碍、吞咽困难、同侧Horner征,被称为“延髓背外侧综合征”,也称为“Wallenberg综合征”(图27-10)。大部分病例来源于同侧的椎动脉闭塞,也有部分来源于PICA 闭塞。椎动脉的延髓穿支闭塞或PICA闭塞可出现部分症状。偏瘫不是椎动脉闭塞典型的表现,但是,四肢瘫可能是由于脊髓前动脉闭塞所致。



也有少部分患者表现为延髓内侧综合征,主要表现为锥体束征、对侧上下肢偏瘫,但无面瘫的表现。但若内侧丘系与舌下神经纤维受累可出现对侧关节位置觉的消失和同侧舌无力。
小脑梗死后伴水肿形成可导致患者出现突然的呼吸暂停,可能是由于颅后窝压力增高所致。眩晕、巴氏征、共济失调和双侧无力的症状可能不出现,或者在呼吸暂停前可迅速短暂出现。步态不稳、头痛、头晕、恶心和呕吐可能是唯一的早期症状,出现这些表现时需提高警惕,下一步处理可能需要神经外科行减压术,术后通常预后较好。这些症状与病毒性迷路炎不好鉴别,但是头痛、颈强直、单侧辨距不良需高度怀疑卒中。
基底动脉
基底动脉分支主要供应脑桥基底部、小脑上部,然后发出3组分支:(1)旁中央支,为7~10支,供应脑桥中线两侧的楔形部分;(2) 短旋支,5~7支,供应脑桥外侧2/3、小脑中脚和上脚;(3)双侧长旋支(小脑上动脉和小脑前下动脉),环绕脑桥供应小脑半球。
基底动脉任何部分均可发生动脉粥样硬化改变,但最常见的部位仍是基底动脉近心段和椎动脉的远端。典型的动脉硬化斑块发生在基底动脉近心段和单侧或双侧椎动脉。临床表现多样,主要取决于是否存在来源于后交通动脉的反向侧支血流。也有少见的情况,一侧椎动脉夹层累及基底动脉,这取决于真假腔的位置,可出现多发穿支动脉卒中。
虽然动脉粥样硬化斑块偶尔导致基底动脉远端出现闭塞,但来自于心脏或椎动脉近端或基底部分的栓子可能引起“基底动脉尖”综合征。由于脑干相邻的位置包含多个结构,因此脑干梗死的患者可表现出多种多样的临床表现,可出现累及皮质脊髓束、皮质脑干束、上行感觉传导通路和脑神经核团受累的表现(图27-11,图27-12)。




基底动脉供血区域出现短暂性缺血或梗死后的症状通常不能直接鉴别是基底动脉本身或是其某个分支的病变,但是其特征具有急需干预处理的强烈的指征。基底动脉完全闭塞后出现双侧长纤维束(感觉和运动)受累,并伴有脑神经和小脑功能缺失的症状和体征。闭锁状态是指意识保留,但出现四肢瘫和脑神经麻痹的症状和体征,主要是脑干和低位中脑缺血梗死后导致。治疗的目标是在恶性梗死发生前识别即将发生的基底动脉闭塞。连续出现的TIA症状、缓慢进展且症状波动的卒中多有较显著的意义,通常为椎动脉远端或基底动脉近端动脉粥样硬化血栓闭塞的先兆。
基底动脉近心段供血分布区的TIA 症状通过产生眩晕(患者通常描述为摇晃不稳、头晕目眩、身体移动、站立不稳或头昏沉感)提示。其他提示为基底动脉血管的症状还包括复视、构音障碍、面部或口周麻木和偏身感觉障碍。通常,基底动脉分支TIAs通常累及脑干单侧,但基底动脉主干TIAs通常表现为双侧的症状,但偏瘫仍被认为是基底动脉闭塞先兆的症状。大部分TIAs患者,是否为短程(5~30分钟)、反复发作、一天发作数次,则预示基底动脉或基底动脉某一个分支是否要闭塞。该种发作类型通常提示间断脑供血不足。较多神经科医师采用肝素治疗用于预防血栓进展。
动脉粥样硬化斑块导致的基底动脉闭塞性脑干梗死通常引起脑干双侧症状。凝视麻痹或核间性眼肌麻痹伴同侧的偏瘫可能是双侧脑干缺血的唯一征象。更常见的是,脑干缺血的症状通常表现出不匹配的体征。基底动脉完全的闭塞可引起较高的死亡率。 
基底动脉分支的闭塞通常引起单侧的症状和体征,可累及运动、感觉和脑神经。若患者症状持续为单侧的表现,则患者出现基底动脉完全闭塞的可能性将会降低。
小脑上动脉闭塞可导致严重的同侧小脑性共济失调,恶心、呕吐、构音障碍,对侧肢体、躯干和面部(累及脊髓丘脑束和三叉丘系)痛觉和温度觉消失。部分性耳聋、单侧上肢共济失调性颤抖、Horner征、上腭肌阵挛较为少见。部分性综合征常可出现(图27-13)。梗死面积大、水肿和容积效应可能导致中脑受压,出现脑积水,症状可能会迅速进展加重。此时神经外科干预对该类患者可能是保命的治疗策略。
小脑前下动脉闭塞后产生的梗死症状通常多样,主要由于动脉粗细及其供血区域的差异导致,通常与PICA 供应范围不同。其核心症状主要包括:(1)单侧耳聋、面肌无力、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、耳鸣、小脑性共济失调、Horner征、共轭性侧向凝视麻痹;(2)对侧偏身痛觉和温度觉丧失。闭塞位于动脉的起始段可能出现皮质脊髓束的体征(图27-11)。
基底动脉的某一短旋支发生闭塞后可导致脑桥外2/3和小脑中、上脚部位出现梗死,而闭塞位于旁中央支可出现中脑单侧近中线楔形梗死
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