谈卒中症状定位（上)
哈里森神经内科学》对缺血性脑血管病对应的脑动脉供血区域的临床表现进行了详细的论述。卒中的症状可分为：（1）前循环大动脉卒中；（2）后循环大动脉卒中；（3）任意血管床病变所致的小动脉疾病。前循环卒中
颈内动脉及其分支组成颅内前循环血管。这些血管闭塞可由血管本身疾病所致（如动脉粥样硬化性或夹层）或由近端来源的栓子所堵塞。不同颅内大动脉闭塞均可导致不同的临床征象。
大脑中动脉（MCA）
大脑中动脉（MCA） 近端或某主要分支的闭塞栓塞可能性通常（包括动脉G动脉栓塞、心源性栓塞或其他未知来源的栓子）较动脉本身粥样硬化可能性大。MCA近端的动脉粥样改变可以导致MCA远端区域栓塞，也可以导致更少见低流速TIAs。软脑膜的侧支代偿可以减少MCA狭窄后出现临床表现。
MCA皮质分支主要供应大脑半球外侧表面大部分区域，除了：（1）ACA供应额极、额叶和顶叶上内侧条形区域；（2）PCA 供应颞叶下侧和枕极区域。
MCA近端（M1段）发出穿支（豆纹动脉）供应壳核、苍白球、内囊后肢、邻近的放射冠和尾状核大部分（图27-6）。在外侧裂，大部分患者的MCA 可分为上干和下干（M2段）。下干的主要分支供应顶叶下侧和颞叶的皮质，上干分支功能额叶和顶叶上部的皮层（图27-7）。
若患者MCA 在其起始处出现闭塞（堵塞了皮层支和深穿支），同时远端侧支建立较少，患者的临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，在发病后的1~2天可出现凝视同侧，面瘫导致构音障碍。当优势半球受累时，患者可表现为完全性失语。当位非优势半球受累时，患者可表现为病感失认、结构性失用和忽视。
完全的MCA 综合征最常见于动脉主干的闭塞。皮层的侧支血流和动脉供应范围的不同导致很多局灶性症状的出现。局灶性神经功能缺损的症状还可见于栓子进入MCA 近端而未完全栓塞MCA、堵塞MCA 远端分支，或栓塞破裂转移到远端。
由于栓子堵塞单一血管分支所致的局灶性神经功能缺损的症状包括手或上肢和手单侧无力（分支症状），或面部无力伴有非流利失语（Broca失语），伴或不伴肢体无力（额叶症状）。同时出现感觉障碍、肢体无力、非流利性失语的患者通常提示栓子堵塞MCA 上干近端，存在较大面积额叶和顶叶皮层的梗死（图27-7）。
如果患者出现流利性失语（Wernicke失语）但无肢体无力的表现，通过提示优势半球MCA 下干供应的后部（颞叶皮质）受累。不能理解书写及说话为显著的表现时，通常伴有对侧上1/4象限的偏盲。偏侧忽视或空间认识不能但不伴肢体无力通常提示非优势半球MCA下干受累。
豆纹动脉闭塞导致内囊区域的小血管卒中（腔隙性脑梗死）（图27-6），表现为对侧纯运动性卒中或感觉-运动性卒中；内囊膝部向后部缺血先后导致面瘫、上肢无力、下肢无力，也可以主要表现为对侧手共济失调和构音困难（笨拙手、构音困难腔隙综合征）；苍白球和壳核受累很少有临床症状，但是有帕金森综合征和偏侧投掷症的报道。
大脑前动脉（ACA）
ACA可分为两段，交通前段即A1段（连接颈内动脉和前交通动脉）和交通后段A2段（ACA 远端血流）。A1段发出数条深穿支供应内囊前肢、前穿质、杏仁核、下丘脑前部和尾状核头的下部图（图27-6）。
ACA近端闭塞的患者可无症状，血流可通过前交通动脉和来自MCA、PCA 的侧支动脉进行代偿。单纯A2段闭塞导致对侧症状出现（图27-8）。若患者双侧A2段均来源于同一大脑前动脉主干（A1段共干），闭塞可引起双侧的症状。患者可表现为显著的意志缺失（言语及运动反应延迟）、偏瘫或四肢轻瘫伴双侧锥体束征和尿失禁。
脉络膜前动脉
该动脉来源于颈内动脉，供应内囊后肢和后外侧白质，该部分通过膝距束纤维（图27-9）。脉络膜前动脉闭塞的全部症状主要包括对侧偏瘫、偏身感觉障碍（偏身感觉减退）和偏盲。但是，该部分的血液供应还来源于MCA 深穿支、后交通动脉和脉络膜后动脉，可以出现轻微局灶性神经功能缺失的症状，通常恢复较快。脉络膜前动脉的血栓通过来源于血管的原位血栓形成，颈内动脉动脉瘤外科夹闭术过程中该血管容易受损导致医源性闭塞。
颈内动脉（ICA）
颈内动脉闭塞的症状多种多样，其表现取决于导致缺血的机制，如栓塞、原位栓子或低灌注所致。最常见的受累部位是MCA 供血区域的皮质。
➤ Willis环完整的患者常无症状。➤ 若栓子从颈内动脉进入MCA，表现出的症状与MCA闭塞类似。有时还可表现为皮质和深部白质大面积脑梗死。➤ 若栓子堵塞颈内动脉末端——ACA 和MCA 的起始处，患者可表现为意志缺失或木僵，并伴有偏瘫、偏身感觉障碍、失语或病觉缺失。➤ 若PCA 起源于颈内动脉（称为胚胎性大脑后动脉），则ICA 闭塞后还可出现相应PCA供应区域的症状（图27-8，图27-9）。
颈内动脉除供血同侧大脑外，还发出眼动脉供应视神经和视网膜。约25%的症状性颈内动脉疾病患者可出现频繁发作的短暂性黑矇。患者通常主诉在视野出现水平阴影升起和落下。该类患者还可主诉患侧眼睛视物模糊，或上半或下半视野缺损。大部分患者的症状持续数分钟，少数患者在TIA 或脑梗死时出现由于眼动脉或视网膜中央动脉缺血或梗死。高调且能持续到舒张期的颈动脉杂音提示严重的狭窄，随着狭窄程度逐渐增加，远端血流逐渐减少，杂音逐渐减弱，如血管完全闭塞杂音则完全消失。
颈总动脉
颈内动脉闭塞的所有症状和体征均可出现在颈内动脉闭塞的患者。颈外动脉的低血流量可能导致颌跛行。双侧颈总动脉起始处出现闭塞可能是由于大动脉炎所致。
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