针灸发展方向大家谈
【摘要】 这次访谈发生在2018年初，全美中医药学会特邀11位专家展开海外针灸发展方向的讨论。刘保延教授认为应从两个方面探索，小样本RCT和全样本大数据两法并举；田小明教授阐述针灸在美国医学体系中的特殊地位和贡献，推动医改，从常见病到疑难病扩大针灸适应证是针灸在美国的出路；吴滨江教授号召学习、发展中医理论，阐述循经感传存在的八大规律，传承经典手法；马寿椿教授提出针灸或者靠拢西医，或者走进中医，没有第三条道路，专病专方，回归经典是出路，一旦针灸在美国全面沦陷，中医将是针灸的最后保障；金观源教授指出系统医学是针灸医学发展的正确方向，继往圣，开来学，用经典针灸的合理内核来发展现代针灸；焦望义博士认为针灸和中医不可分，中医针灸是我们的闪亮名片；郝吉顺教授提出扩大适应证，增加病种，针灸急需创新，争取话语权；陆飚教授提出传承经典，在真假难辨面前，我们应反思我们的“真”水平；何崇博士反思中医针灸的度量模糊性、不精确性、兼容性、逻辑性，评判和发展中医更需大智慧者；潘晓川教授认为中医由道及术，中医有独特的方法论，需要纠正理念偏差、实践偏差、疗效偏差；冷三华博士认为整合与创新是针灸发展的出路，循证医学是推动针灸发展的强大工具。https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_jpg/qia2K33TMQDANG3fn3QyTmCgw538yUDWM38Tz1N0zkILkFHKHPlllp2401SKncHTxibQxXXbn9HTzHJ7boSIibicvw/640?wx_fmt=jpeg&tp=webp&wxfrom=5&wx_lazy=1&wx_co=1
魏辉（美国中医校友联合会TCMAAA执行长，全美中医药学会ATCMA副会长兼执行长）： 针灸发展方向， 是业内同行们非常关注的热点话题， 针灸在海外遇到了前所未有的机遇和挑战， 我们应该如何把握机会， 面对挑战？全美中医药学会特邀多位专家学者就这个问题做本次访谈， 希望能对美国甚至是国际中医针灸的发展起到积极的推动作用。
巩昌镇（美国中医学院院长，全美中医药学会教育委员会主任）： 今天我和魏辉院长一起来主持本次访谈。2017年针灸的发展是史诗般的。年初针灸就在世界舞台上闪亮登场；年终天圣铜人奖颁发，集针灸大成的先贤杨继洲荣冠圣人；美国阿片危机把针灸推到了前台。这些都是针灸发展的创世纪事件。同时，针灸也面临着来自内部和外部的巨大挑战。全世界针灸人又站在了一个新时代的起点上，展望针灸医学的前景，思考面临的紧迫问题。
针灸临床疗效的高质量证据如何获得？ RCT是获得高质量证据的唯一渠道吗？除了RCT还有什么渠道？世界范围内已经有5,000多个RCT的针灸临床研究，我们从中获得了大量的数据，针灸医学从中有什么得，有什么失？ 专家带徒、名医传承、典型病例都是经典针灸的表现形式， 追求奇、绝、妙往往难以重复， RCT过滤掉这些难以重复的因素了吗？大量RCT数据的出现会增加专家经验的可重复性吗？针灸以及相关治疗方法正在获取独立医学的地位，针灸医学的独特诊断方法有哪些？如何扩大针灸医学的治疗范围？美国是中国之外的第二大针灸市场，针灸在美国完成本土化了吗？哪些是完成本土化的标志？经典针灸和现代针灸有不同的生存和发展空间吗？以中国原创文化为中轴的经典针灸和以现代科学为中轴的现代针灸两者能统一在一个体系内吗？经典针灸和现代针灸各自在哪些方向上继续发展针灸医学？整个医学正在发生很多动态变化，在这种动态变化背景下，针灸在循证医学、整合医学、功能医学、系统医学中的位置是什么？针灸在哪些方面变得更加独立，在哪些方面变成了其它医学的工具？从古到今， 针灸以多样化著称， 每一种针灸流派都带有深厚的文化色彩， 而针灸的标准化会不会把针灸师推向技术师的方向？ 针灸医学的诊治标准和指南究竟是抑制针灸医学的发展， 还是促进针灸医学的发展？ 经典针灸的哪些元素是当代针灸的核心要素？ 如何在继承经典合理内核的基础上创新与发展现代针灸？哪里是最佳的发展方向？面对着来自针灸行业内部和外部的种种挑战，如何避免劣势， 发挥优势？ 目前发生在美国的针灸与理疗之争仅仅是法律、地盘之争吗？ 是不是也存在着针灸行业分散的、自给自足的、手工作坊式的生产方式与理疗师已经使用了资本主义的生产方式之间的竞争呢？这一竞争会为针灸行业带来新的变化吗？此次访谈我们邀请了11位来自针灸临床实践和理论研究一线的专家，来分享他们对针灸发展的思考和前瞻。
刘保延（世界针灸学会联合会主席，中国针灸学会会长）： 针灸发源于中国， 已经传播到180多个国家和地区， 成为应用最为广泛的传统医学。当今， 针灸面临巨大的发展机遇与严峻的挑战， 明确其发展方向， 尤为重要。但针灸在世界各地的发展非常不平衡， 在政策环境、教育水平、临床形式、人才队伍等方面差异很大， 而这些与当地针灸发展的方向又密切相关，今天我只从全局的层面， 就影响针灸学科发展的瓶颈之一“ 临床疗效证据”问题谈一下自己的看法， 以供大家讨论。
疗效是包括针灸在内任何一类医学发展的起点与落脚点，有疗效则生， 无疗效则被淘汰。针灸之所以能够几千年不衰并能走向世界， 关键在于疗效。提高临床疗效， 扩大治疗范围， 解决更多的、其他方法解决不了的健康问题，始终是针灸学科发展的内在动力， 也是针灸发展的根本方向。目前， 在世界范围内缺乏数据支撑的“ 高质量临床证据” 则是制约针灸疗效提升、治疗范围扩大以及针灸合法化的瓶颈问题，不仅关乎针灸的发展而且直接影响着针灸的生息。
如何获取高质量针灸临床证据？有理念与范式问题，也有方法问题。根据中医针灸的特点，我们提倡“ 两法并举、两条腿走路” 基本策略。一法就是按照目前国际通行的临床研究规则， 采用“ 理想世界的临床研究方法” ， 将随机对照作为金标准， 对针灸成熟的治疗方案进行净效应的验证性研究， 以获取公认的、高质量的针灸临床疗效证据， 再通过临床指南的推荐等推进针灸的发展； 另一法则是根据中医针灸个体化治疗特点， 采用真实世界临床研究方法与合适的临床研究设计， 对个体化治疗的效果进行评价、对优势与特色治疗进行分析， 不断优化和提高临床疗效， 探索扩大治疗范围， 同时也为发现针对群体的专病专方奠定基础。两法并举， 在数据的支撑下使针灸疗效不断提升， 并通过高质量疗效证据， 堂堂正正进入主流医学体系， 发挥更大的作用。
目前，中医针灸疗效评价研究处于“一条腿软、一条腿短”的状态。即按照第一法走的一条腿，往往由于“ 规定动作” 做的不到位， 使研究质量不高； 而按照第二法走的另一条腿， 则由于刚刚起步， 受理念束缚、方法学限制等， 尚未形成系统成熟的科研共同体。如针灸按照第一法所发表的临床研究论文有4,000多篇，这些研究为主流医学1,500多个临床指南中30多个针灸推荐方案提供了证据支撑。尽管这些推荐大多由于研究质量偏低，影响了推荐的等级，但已经借助循证医学这一非常重要的载体进入到主流医学体系，提升了针灸公认度，推动了针灸的发展。中国针灸临床研究论文在美国内科学年鉴、JAMA等发表，标志着我国针灸临床研究已经具有国际认可的研究能力和水平，说明针灸临床研究平台已经搭建成功，如果能够很好的发挥国内针灸医疗资源丰富，临床研究人才、技术平台与经费优势，吸纳国际上针灸人员参与，通过大科学研究的组织模式，必将在高质量针灸临床证据获取上取得实质性的进展。
“真实世界临床研究方法”国内已经起步， 目前已经构建了真实世界临床数据采集、利用的技术平台 — — 临 床 科 研 信 息 共 享 系 统 ， 并 在 30多家 医 院 开始使用， 利用临床实际数据开展的研究报告已经有上百篇。目前， 国家针灸病例登记注册平台也已经建立， 在国家科技部重点研发计划支持下的针灸治疗神经元膀胱、卵巢早衰、产后抑郁、慢性荨麻疹等的国际合作研究已经开始起步。我们相信“真实世界中医临床科研范式”的转变， 必将带来临床研究的一场变革， 这场变革将会使中医针灸变为最富有“ 数据”的学科， 以数据为支撑的大批高质量临床证据，必将催生出针灸全球的大发展。
“数据” 与“ 可比性” 是临床研究中最重要的两个关键。两者有机联系，但临床意义和方法不同。临床研究的过程， 也就是临床研究“ 数据” 产生、收集、管理与利用的过程。国际学术界已经根据各个环节可能产生的数据“ 偏倚” ， 建立了各种质量保障的方法， 避免数据失真。这一套国际通行的、严格系统的临床数据保障方法可以概括为“ 精确小数据” 的方法。它与人们对于“ 数据” 掌控的能力、技术水平相适应。适合严格控制条件的“理想世界” 临床研究，“ 内部真实性” 好， 而“ 外部真实性” 较差， 与临床实际的距离较远， 研究结论只是适合很小一部分人群等固有缺陷， 被学术界所批评。尤其对于“ 个体化” 特色明显的诊疗方法的评价往往由于“数据” 的复杂性、多样性等而失效。
近些年来， 随着信息、网络技术的快速发展， 人们对“ 数据” 的掌控能力已经发生了一场革命化的提升， 在临床研究领域“ 真实世界临床研究方法”应运而生， 彻底改变了临床研究数据产生、收集、管理与分析利用的方法和速度，“ 全样本混杂大数据” 方法、互联网、物联网、移动终端等技术的普及， 尤其是结构化电子病历、病历登记注册平台等与临床医疗过程紧密相关的数据产生与收集方法的广泛使用，解决了个体化医疗海量、复杂“数据”的问题， 使个体化医疗研究从“ 数据” 角度看已经成为一种可能。
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