针灸疗法本质特征与治疗规律思考（下）
转载自：中国针灸杂志（微信公众号）针灸疗法本质特征与治疗规律思考杜元灏1,2（1天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2陕西中医药大学，咸阳712046）2针灸临床诊疗的宏观规律到底是什么2.1将人体疾病从大体上分为阳病（体外病、躯体病）和阴病（体内病、内脏病）有助于针灸诊疗大规律的把握 疾病的分类可深刻地反映人们对疾病规律特征认识的方法学和诊疗思维模式。西医学和中医学在对内治法治疗的疾病分类上各有特点，但总体上都按照系统分类。对于外治法的针灸而言，如何对疾病进行分类才会有高屋建瓴式地指导治疗规律的总体把握呢？也就是说如何从疾病分类来进行针灸治疗的基本规律分析和总结，从而找出其具有普适性的治疗特点和规律来。 《内经》云：“知其要者，一言而终。不知其要，流散无穷”；《景岳全书》云：“医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已”；《素问·至真要大论》曰:“内者内治，外者外治”。笔者认为针灸既然以刺激体表来治疗疾病，是否体表病变（阳病）和内部病变（阴病）在治疗上表现出不同的大规律来？因为，体表病变（阳病）针灸可直达病所，并且是以外治外的特点，抓住病灶局部、体表–体表的远隔联系是重点；而内部病变则不然，必须经过一定的途径将针灸的刺激进行反射或传导，以达内部的靶器官与组织，是以外治内的特征。于是，我们是否可按病变部位，将疾病分为两大类，阳病（躯体病）和阴病（内脏病）。2.2阳病（体外病、躯体病）与阴病（体内病、内脏病）的临床特点与治疗大法 一般而言，躯体部的皮肉脉筋骨病变属于阳病、躯体病，位置表浅，定位明确；从病机而言，躯体病变多为经络气血阻滞，或经筋受损、功能失调，表现为疼痛、麻木、肿胀、运动障碍等。躯体病以经络辨证更为适宜，以疏通经络、舒筋活络、活血止痛等为基本治疗大法，具有以外治外的特点。内脏病位置较深，定位模糊；病机是内外等各种因素导致的脏腑功能失调，多表现出复杂的内外症状和证候群。内脏病以协调脏腑功能为基本治疗大法，是针灸以外治内的特点。 由于躯体与内脏病在发病机制和治则上明显不同，因此，辨别躯体病与内脏病对于针灸治法与选穴等具有重要的宏观指导意义。如胁痛，首先分清是属于躯体病还是内脏病，躯体性胁痛主要见于肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹后遗神经痛等；而内脏性胁痛是肝胆疾患的反应。在治法、选穴和刺灸方法等方面也截然不同，前者疏通经络，以局部选穴为主配远端经穴，重点在局部刺络、拔罐、灸法等；但后者必须以调理肝胆脏腑气血为要，以肝俞、胆俞为主配合远端选穴。当然，临床上也存在阳病与阴病并存，可进行阴阳同治，但还是要遵循上述的针灸治疗规律。又如针对躯体病肩周炎，笔者分析了3个版次的规划教材《针灸学》，处方上略有差异，但在病机、治法、选穴和方解上均没有脏腑理论指导。在新世纪《针灸学》教材中，独立设置头面躯体痛证或头面肢体经络病证；在《中医内科学》教材中也一直独立列有一章即“肢体经络病证”，以别于内脏病的诊治规律。针灸专家毕福高也指出：“每当临证，须一并审视，从中寻找侧重的一方。一般来说，痹症属经络病，病位偏浅，涉及面窄，针治中可以重经络轻脏腑。所以对软组织损伤一类的经络阻滞病，只须循经取穴，可不必考虑脏腑”。同样在《中药学》教材中也设有祛风湿类中药，这类中药基本都不针对脏腑，实质上就是治疗躯体病痹症的专用中药。 哲学家和科学家们从方法论上早就提出“经济原则”，公元6世纪阿林皮奥丢斯在《反射光学》中说:“自然不做任何多余的事，或者不做任何不必要的工作。”英国学者格罗色特士特也说过:“自然总是以数学上最短和最有可能的方式行动······”可以推测，针灸刺激体表的疗法在治疗体表躯体病时也一定遵循“经济原则”，以最直接最简短的途径去干预，没有必要通过更远的途径内脏–体表联系去干预体表病变。至于通过大脑整合的远道治疗作用，或许是针灸疗法没有选择好刺激位点，做了不经济的干预；或许最直接最简短的治疗途径作用效应的量效不足，需要其他途径的补充。因此，躯体病以外治外最实用、最经济、最直接，这就是外治法治疗躯体病的合理性与科学内涵。2.3躯体病为何以经典的经络系统指导更有成效 我们对古代、现代（国内外）的针灸病谱研究表明：肌肉骨骼系统与结缔组织病变等躯体病等为针灸最主要适应证。为什么经典的经络体系对躯体病指导如此有效？由于躯体病的病变部位很明确，辨证归经对选穴有重要的指导意义。因为人体肢体部位的肌肉、神经、血管的走行基本是呈现纵行分布的主趋势，与传统的经络纵向分布高度相近。从生物力学看，一条纵行肌肉的局部损伤，必然牵涉到整条肌肉或相连接的软组织的痉挛或劳损。因此，在病变部位的上下、远近沿经络选穴配方意义重大，这就是针灸治疗躯体病的纵向线性选穴配穴规律。对于肢体纵向分布的神经、血管、肌肉，传统的经络可作为这些组织的复合的、整体的粗线条来指导选穴，其优越性就是化繁就简、把握总规律。对于针刺疗法而言，经络概念是富含大智慧的思维，因为一根毫针刺入机体，无法做到仅刺激某一种结构和组织，任何一次毫针刺入机体的医疗行为都必然刺激到皮肤、肌肉、神经、血管（当然针对不同疾病针刺刺激结构也有所侧重），因此，我们无法纯化针刺的单一组织结构刺激，这是其无法改变的自身属性所决定的。既然每次针刺刺激都牵涉到针体所经过的复合结构，把这些复合结构以一个概念定义就非常有必要，那就是腧穴或穴位，这些复合结构的位点也必须有一个概念来统领，这就是经络的概念。 事实上经络的认识也是肇始于对躯体的体表疾病的认识和治疗实践过程，从《帛书》中较早的版本“足臂十一脉灸经”可看出十一脉主要是单纯皮表走行描述，除“足少阴脉出肝”“臂太阴脉之心”外，其余脉与内脏无关联，揭示出“经络最初很可能只与肢体体表的疾病及其治疗有关，其作为联系人体内外的通道的功能不过是后世的发展”。我们完全有理由推测，在《帛书》时代及早期，十一条脉主要是用于指导躯体病灸疗的理论体系。因为古人首先发现的是关于人体上下远隔部位的关联，后来才发现了体表与内脏之间的关联，也就是说认识体表与内脏间的联系规律远比体表的上下、远近之间联系规律要困难和复杂的多。杨上善曰：“十二经脉入脏腑者以为内经，行于四肢及皮肤者以为外经也”。黄龙祥研究员甚至认为：“相对于经脉体表循行部分‘外经’而言，其行于体内与联系脏腑部分则称作‘内经’，在古人看来，外经与内经的意义是不同的……较之经脉的体表循行线，内经循行路线显得模糊笼统。这是因为，体表经脉循行路线可以通过两个途径加以界定，其一将经脉起止点连线上的脉动点作为标志点；其二将该经病候部位作为参照点，采用这两种方法描记的循行路线自然明确、具体。而体内循行部分没有这两种因素加以限定，因而其循行路线不可能具体，我们甚至不知道像肝、胆、脾这类既不对称、又不居中的脏器是如何与左右相应经脉联系的”。客观地说明了躯体体表经脉系统的直观性、实用性以及治疗躯体病的指导意义，也隐喻了经典经脉系统有关内脏联系部分的模糊性和某些主观性问题。2.4内脏病用经典经脉体系指导选穴存在明显缺陷 用经典经脉系统指导内脏病治疗选穴有一定意义，但困惑很多，何以见得？针对内脏病的俞募穴概念产生说明以纵行为主线的经典经络在指导治疗内脏病时效果并不满意。这实际上是古人针灸临床实践的经验事实的反映，尽管他们并不知晓人体的这些横向联系规律有脊神经的节段性分布规律，以及自主神经系统对内脏的支配规律等，但在他们的针灸临床实践中一定初步感悟到了人体横向联系规律存在的事实，智者也一定初步感悟到了人体体表、脏腑、组织、器官之间联系的丰富与奥秘，并不只是传统十二经脉描述那么简单。如《素问·举痛论》中解释“心与背相引而痛”时说：“寒气客于背俞之脉则脉泣……其俞注于心”。俞募穴等体表与内脏横向联系规律的选穴理论，可称为腧穴配伍的横向联系规律，与传统经络的纵向选穴规律有别。黄龙祥研究员认为：“背俞穴原本就不是经脉理论框架下的产物，而是属于另一理论……”其实在古代针灸理论中早就存在许多超越经典经络体系的概念和认知，如气街、八脉交会穴等概念，包括对症选穴、奇穴，尤其是现代按西医解剖学选穴等，都是经典十二经脉理论之外的补充。3如何提高针灸治疗内脏病的疗效 首先要抓住交感神经干的节段性支配规律；其次按照脊神经的躯体传入神经与内脏的传入神经在相同或相近的脊髓感觉神经元的交会关系选穴。另外，超节段的体表与内脏联系方式，是最难的一种选穴方法，传统经脉指导下的选穴以及临证经验选穴在这方面可能积累了一定的经验。如内关治胃病，现代研究发现其对胃功能发挥调节可能是通过激活延髓内与内脏传入信息相关的中枢神经核团神经元而实现的，类似的超节段联系规律值得进一步研究。 近年来，国外研究发现C1～C3高位颈髓被认为是对内脏伤害性传入发挥调制作用的神经结构，因此，针灸治疗内脏痛和调节内脏功能时，高位颈髓的脊–丘束（STT）神经元的外周感受野分布就显得格外重要，临床上要治疗内脏疼痛和调节内脏的功能活动，头面部和颈肩部取穴应该是一个不错的选择。另外，耳郭上有迷走神经分支，选择其分野的穴位，可治疗顽固性呃逆、呕吐、抑郁症等。因此，按照上述5种思路，在人体建立针灸治疗内脏病的新穴位、穴区，是提高针灸治疗内脏病疗效的必由之路。以神经系统为基础探索体表–内脏之间的联系是目前最有意义的研究课题，尽管针灸疗法不能简单地认为只有神经系统参与。 其实，在中药治病的历史发展过程中，一直就存在着两种流派，一是取类比象，一是实用主义的药物治疗。针灸治病也同样，即取类比象的经脉指导下的选穴治疗，实用主义的对症选穴（经验穴位知识）。我们要以开放的视角、求实的精神，认真将两种思维下的针灸治疗规律进行归纳、总结和整合，以利于针灸疗效的彰显。我们既要重视经典经络系统的说理价值和其下隐藏的有关体表–体表、体表–内脏联系的科学部分，又要以科学的态度认识其不足，以发展和包容的思维把一切有利于针灸疗效提高的技术、方法和理论（包括现代西医）兼收并蓄，正如中国针灸学会刘保延会长所提出的“我们需要重构针灸学的理论体系”，这样才能使富含中华民族智慧和技术韵律的针灸疗法之树常青。以上仅为笔者管见，不妥之处请同道斧正。（选自《中国针灸》杂志2018年第六期）
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