芒针透刺为主治疗中风后肩手综合征35例
转载自：中国针灸杂志原创：慕容志苗牛红月
芒针透刺为主治疗中风后肩手综合征35例慕容志苗1r，牛红月2*（1天津中医药大学，天津300193；2天津中医药大学第一附属医院，天津300193） 肩手综合征（shoulder hand syndrome，SHS）也称反射性交感神经营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，是脑卒中后常见的并发症，患者常出现肩关节及手部肿痛、活动受限或伴有皮色改变。关节活动受限表现为手被动旋后，腕背伸受限，手指拘挛，伸展受限，被动活动时可引起疼痛。如不对此干预，晚期则会出现患手畸形，虽无水肿和疼痛，但关节的活动将永久丧失。因此肩手综合征的预防相当重要，一旦发生不但给患者带来疼痛，而且会严重影响上肢功能的恢复。笔者采用芒针透刺下极泉、三间配合毫针针刺肩髃、肩髎、外关等穴位治疗中风后肩手综合症35例，现报道如下。1临床资料1.1一般资料 本文病例全部来源于2016年6月至2017年3月天津中医药大学第一附属医院针灸部住院患者，其中男14例，女21例；年龄45~79岁，平均64岁；病程28~145 d，平均86.3 d；均为脑梗死患者。1.2诊断标准 西医诊断符合全国第四届脑血管病学术会议（1995年）制定的脑梗死诊断标准，并经CT或MRI检查确诊为脑梗死或脑出血；肩手综合征诊断标准参照中国康复研究中心（1996年）制定的标准：脑卒中患者手部疼痛，皮肤潮湿、发凉、发紫，伴肩、肘、腕关节活动受限，掌指关节局部无外伤、感染等。经X线及其他相关检查排除肩周炎、关节肌肉病、类风湿性关节炎所致的疼痛及肩关节活动受限者。1.3纳入标准 ①符合上述诊断标准者；②年龄40~80岁者；③神志清楚，精神平稳者。1.4排除标准 ①合并严重原发性疾病者；②中风前患有肩周炎者；③不能配合针刺者。2治疗方法 取穴（均取患侧）：主穴：下极泉、三间；配穴：肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷。操作：患者取仰卧位，充分暴露患肢，施术者握住患者患肢手腕，使其最大限度向外上方展开，先选用0.30 mm×75 mm芒针，予乙醇棉球消毒下极泉处[腋横纹正中直下1.5寸，即极泉穴沿手少阴经下移1.5寸（同身寸），在肱二头肌与肱骨干尺侧，肱三头肌前侧]，采用单手进针或夹持进针法，朝肩髃方向刺入20~25 mm，得气后针稍向外退10 mm左右，向肩髃至肩髎沿线呈扇面透刺，以上肢放电感、抽动为度，抽动3次后出针，不留针；继而取三间，消毒后针尖向后溪方向透刺，刺入20~25 mm，以局部出现酸、麻、胀感并四指自然伸展、松软为度，留针30 min。再选用0.25 mm×40 mm毫针，取肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关，消毒后依次由上至下针刺，每穴均直刺10~12 mm，施以平补平泻手法，以局部出现酸、麻、重、胀感为度；取合谷穴，消毒后针尖向大拇指方向刺入10~12 mm，施以提插平补平泻之法，以出现大拇指抽动为度。以上诸穴均留针30 min。每周针刺6次，2周为一疗程，共治疗观察3个疗程。3治疗结果 治愈：肩手无疼痛、水肿，关节活动无受限，视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分为0分，上肢运动功能评分（Fugl-Meyer，FMA）＞60分；显效：肩手疼痛、水肿较前明显缓解，关节活动略受限，被动运动时轻微疼痛，VAS疼痛评分＞0分且≤3分，上肢运动功能评分＞50分且≤60分；有效：肩手疼痛较前缓解，水肿消退，关节活动受限，被动运动时疼痛明显，VAS疼痛评分＞3分，且≤6分，上肢运动功能评分＞40分且≤50分；无效：治疗后肩手症状、体征较前无明显改善。35例患者中，治疗前VAS、FMA评分分别为（4.94±1.55）分、（32.83±8.95）分，治疗后分别为（3.29±1.84）分、（50.54±5.94）分、经配对样本t检验两评分治疗前后差异均有统计学意义（均P<0.05）。治愈0例、显效20例、有效11例、无效4例，总有效率为88.6%。4体会 中风后肩手综合征属中医“痹症”“水肿”范畴，《素问·调经论》云：“手屈而不伸者，其病在筋。”中风后肩手综合征患者患侧肢体经筋病理表现为萎缩、拘挛状态，肩、手关节屈伸不利，活动受限，局部肿胀，属气虚血瘀、络阻不通证，治当疏通经络、活血化瘀行气。 笔者选用芒针透刺下极泉、三间治疗此病。中医学上认为“心主血脉”“血能载气”，心之气血运行通畅肢体才能得以濡养、活动。极泉穴为手少阴经的起始穴，杨继洲《针灸大成》称其“主臂肘厥寒，四肢不收”。但因其位于腋窝中央，被腋毛覆盖，下有腋动脉，取穴不便，故临床上多取下极泉，离穴不离经，既可避免感染，又可避开腋动脉，针刺效果显著。臂丛神经行至下极泉处分支为正中神经、尺神经和桡神经等，而正中神经、桡神经分别支配腕指的屈与伸。针刺下极泉穴较传统的极泉穴刺激性更强，更具有针对性。三间穴为手阳明经的输穴，《难经·六十八难》曰：“输主体重节痛”，即三间穴可治疗身体关节屈伸不利、疼痛，尤其对于局部的手指、腕屈伸不利效果更为明显。针刺三间可调畅阳明经气、疏通经络、行气活血、祛瘀消肿、舒筋止痛。且该穴隶属手阳明经，阳明经为多气多血之经，针刺之可疏通患侧经络气血，促其恢复。从现代解剖层次看，三间穴的位置恰好位于手部的示指伸肌的附着点处，深刺此穴可刺激桡神经浅支，使桡神经由兴奋状态变为抑制状态,从而缓解了手部内、中、外肌群的肌肉张力的紧张状态。同时，根据“经脉所过，主治所及”的原则，辅以肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷等穴以通调上肢气血，疏经通络，促进肩、手关节功能恢复。 笔者在治疗该病的针具上选用芒针，芒针在治疗深邪久痹上具有一定优势，更易激发经气；且在操作手法上选用透刺法，一针多穴，治疗范围更广，疗效更佳。但本研究仅为临床观察性研究，缺乏随机对照与随访，具体机制也有待进一步研究。
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