甲状腺微小乳头状癌，什么情况下可暂缓手术密切随访
世界卫生组织（WHO）把甲状腺微小乳头状癌定义为肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌。近年，这一类型甲状腺癌增速最快且所占比重逐渐上升，其诊治热点与争议日益凸显。甲状腺微小乳头状癌在什么情况下必须切除，抑或暂缓手术密切观察？设定什么样的随访标准更合理更靠谱？
另一方面，虽然甲状腺癌的发病率明显增高，而其死亡率并无相应的明显上升，那么甲状腺微小乳头状癌是否存在过度诊断和过度治疗的情况？
临床上，不仅不同医院不同专家在具体操作上持不同观点，国外和国内在这个问题上也存在两种不同的共识。
【日本Kuma医院标准】
来自日本最大的甲状腺专科医院Kuma Hospital（以下简称日本Kuma医院）2014年发表的研究显示，经过严格筛选的PTMC患者随访10年后，仅有8%的患者出现肿瘤的增大，出现淋巴结转移的也只有3.8%，均低于其他文献报道。由此，该院率先提出了部分低危的甲状腺微小乳头状癌患者可以密切随访的观点。
日本Kuma医院研究中的随访适应证是——
1．病理学非高危亚型；
2．肿瘤位置无危险特征且无腺外侵犯；
3．无淋巴结转移；
4．无远处转移。
【中国抗癌协会标准】
2016年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会也发布了《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》，该共识建议，甲状腺微小乳头状癌患者密切观察的初始观察周期可设为3-6个月，后根据病情稳定可适当延长。患者应签署知情同意书并有统一规范的观察记录。
但对处于密切观察期的甲状腺微小乳头状癌患者中，出现以下情况者，则需要考虑手术：
肿瘤大小增大超过3mm；出现临床淋巴结转移；患者改变意愿，要求手术。同时需要注意的是在甲状腺微小乳头状癌密切观察期间，可以考虑促甲状腺激素（TSH）抑制治疗。
同时共识推荐的随访标准为——
1、病理学非高危亚型；
2、肿瘤位于腺体内且无被膜及周围组织侵犯；
3、无淋巴结转移；
4、无远处转移；
5、肿瘤直径≤5mm；
6、无甲状腺癌家族史；
7、无青少年或童年时期颈部放射暴露史。
据上所述可以看到，中国抗癌协会专家共识标准中对于肿瘤直径的要求是≤5mm，与一般的10mm标准相异，那么这两种标准哪一种更适合中国的临床实际？
为寻找更适合中国临床实际的随访标准，上海市肿瘤医院头颈外科团队通过改变思路，采用回顾性研究方式，对符合两种随访策略患者的临床病理特征及治疗转归的差异进行了比较。
由此，该团队对2008-2010年收治的950例PTMC患者进行了统计分析。纳入标准为：术前检查示恶性结节不大于10mm；到该院首次治疗；无远处转移；甲状腺功能正常；非意外发现；完善的术后治疗与随访。最终778例拥有完整随访资料的患者纳入分析，其中符合日本Kuma医院标准的患者为565例，符合中国抗癌协会共识标准的患者为112例，两个标准均不符合的患者为101例。
进一步将各自满足两种不同随访标准的两组患者进行对比显示，在平均80个月的随访期中，日本Kuma医院标准组患者较中国抗癌协会标准组患者更易出现肿瘤复发（5.5%对0.9%，P=0.03）。
综合上述分析可以看到，与日本Kuma医院标准相比，中国抗癌协会的随访标准的筛选条件更为严格，但随访患者也更安全。
甲状腺癌的发病率现在是越来越高，高的增长率还会持续相当长的一段时间，我们临床上怎样才能筛选出低危病人？这项研究的结果显示，将目前的甲状腺微小乳头状癌的标准由10mm改为到5mm或将更有利于患者的随访工作，从而使患者获益更多。
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