专家述评：Migralepsy（偏头痛癫痫）、偏头痛、 头痛和癫痫
2个世纪以前，人们已认识到偏头痛和癫痫的关系密切，1907年Gower曾出版《偏头痛在癫痫范畴内》一书指出两者常为共病，但其共存关系的性质尚不清楚。两者均为一过性脑功能障碍，两者可以在1例患者中独立共存，一个症状可以导致另一个症状或相似于另一个症状。这种并存关系非常复杂，可能部分取决于两者有相同的病理生理机制。但有时临床上区分两者有一定困难。1960年Lennox和Lennox首次应用Migralepsy(偏头痛癫痫)一词描写“眼肌型偏头痛继之癫痫发作”者。Migralepsy一词来自偏头痛及癫痫[(epi)lepsy]。1993年Marks及Ehrenberg再次介绍这个名词。但Migralepsy从未见于国际抗癫痫联盟(ILAE)发作或癫痫综合征的分类，在国际头痛疾病分类第2版(ICHD-II)中有Migralepsy(该分类1·5·5)，属于偏头痛诱发发作。
ICHD-II列出头痛合并癫痫为非血管性颅内疾病的一种，包括hemicrania epileptica(偏头痛样头痛发作于癫痫发作中，并且常在病灶同侧伴有发作时发放，ICHD-II7·6·1)及发作后头痛(PIH)。迄今头痛及癫痫的分类中均无偏头痛作为癫痫发作惟一症状的内容及标准。
一、Migralepsy（偏头痛癫痫）1. 定义：根据ICHD-11Migralepsy应符合2个标准：(1)偏头痛应符合有先兆偏头痛(MA)的标准(1·5)；(2)在先兆中或1h内有符合诊断标准的一种类型的癫痫发作。癫痫发作出现于偏头痛发作过程中为确定的Migralepsy。Maggioni等建议，定义应扩大至无先兆偏头痛(MO)。Sances等认为Migralepsy应置于ICHD-II的附录中，直到有更多的报道明确其内涵。
2.症状：Verrotti等复习文献中诊断为Migralepsy的50例，偏头痛类型：MA62％，MO12％，基底动脉偏头痛14％，可能为MA12％。癫痫发作类型：原发性单纯部分发作8％，复杂部分发作(CPS)16％，全身性强直阵挛发作(GTCS)50％，简单部分发作(SPS)+GTCS12％，CPS+GTCS6％，SPS+CPS+GTCS 2％，SPS+部分性发作持续状态6％。发作间脑电图：无资料6％，正常32％，限局性异常34％，广泛异常28％。发作时脑电图：无资料68％，正常4％，异常28％(广泛不规则高电压θ，δ活动)。影像学：无资料32％，正常48％，结构异常14％，一过性改变(可持续数日)6％。Verrotti等分析这些病例仅4％符合ICHD-II的诊断标准，不符合30％，有疑问28％，不能肯定38％。Vetioglu和Ozmenoglu的412例癫痫中59例(14％)有偏头痛，其中7例(12％，在412例中为1.7％)在偏头痛先兆时或停止后癫痫发作。6例先兆为视力下降或视幻觉，伴有恶心，持续15-30min，继之癫痫发作；1例为基底动脉偏头痛发作后数秒有癫痫发作。此7例发作间脑电图中，5例有一侧或双侧癫痫样波，2例无异常。发作时4例为一侧性癫痫样发放，1例双枕非节律性8活动，2例无异常。
3.鉴别诊断：偏头痛与癫痫鉴别有一定困难。先兆持续时间长为偏头痛，视幻觉在偏头痛为黑白线型图，并伴有黑嚎、呕吐。Panayiotopoulos认为两者的视幻觉无区别，惟一区别为癫痫的视幻觉后有其他枕叶症状，也可以是颞叶发作或运动发作。所以他认为大部分报道的Migralepsy为合并病变，或是枕叶癫痫发作其先兆似偏头痛。
二、偏头痛与癫痫偏头痛与癫痫常为共病，不受发作类型、病因、起病年龄及家族史的影响。偏头痛和癫痫在临床方面有部分交叉，少数情况下完全交叉，如家族性偏瘫性偏头痛(FHM)与癫痫有共同的基因缺陷。
1. 癫痫发作类型与偏头痛的关系：Ludvigsson等报道部分性发作合并偏头痛的OR为4.0，其中良性外侧裂癫痫(BREC)OR为8.0，全面性发作OR为3.3。Wirrell和Hamiwka比较BREC、儿童隐源性和症状性部分性发作及对照组各53例，合并明确偏头痛者3组无差别，合并明确及可疑偏头痛者仅BREC组多于对照组(11.3％及1.9％，P=0.05)。儿童癫痫中偏头痛的出现率：失神为34％，BREC62％，部分性癫痫8％，头外伤后癫痫6％。Vetioglu和Ozmenoglu报道成人癫痫412例中59例(14％)有偏头痛，其中7例(12％)偏头痛发作与癫痫发作直接相关(偏头痛先兆时或停止后出现癫痫发作)，在412例中占1.7％。其他52例无时间上的相关性。Yankovsky等报道成人癫痫有偏头痛者为其一级亲属的2倍。
2. 症状：有些儿童癫痫综合征伴有偏头痛，如儿童良性癫痫伴枕叶棘慢复合波综合征，基底动脉偏头痛伴癫痫，偏头痛伴原发失神等。Welch和Lewis将偏头痛-癫痫综合征分为3类：(1)癫痫及偏头痛合并存在，即两者发作间有较长间隔；(2)癫痫并发偏头痛，两者为同一脑部病变的表现；(3)偏头痛诱发癫痫，于偏头痛先兆时或即刻后癫痫发作。
3. 鉴别诊断：MA的先兆与枕叶癫痫的先兆不同：(1)MA无色彩，呈凹凸线型或闪烁，枕叶癫痫呈彩色环型或星点状；(2)MA逐渐出现，多持续5-30min或更长，枕叶癫痫为快速出现；(3)MA在视野中心逐渐扩散至半侧视野，常有暗点；枕叶癫痫出现于一侧视野周边，多变化并可变大，时常水平移至另一边；(4)MA继之头痛，枕叶癫痫头痛常在视幻觉停止后3-15min出现；(5)枕叶癫痫可进展至其他枕叶、枕外症状及抽搐；(6)簇性发作不见于偏头痛，常见于枕
叶癫痫。
诊断为偏头痛性头痛发作。据ICHD-II偏头痛性头痛发作的定义：(1)持续4-72h；(2)至少有下列表现之一：头痛为一侧性，搏动性，中度或严重，日常生活使之加重；(3)应有下列症状之一：恶心呕吐，畏光畏声。三、头痛与癫痫癫痫伴头痛的分型分为：前驱性发作前头痛(prodromic preictal headache)：发作1h之前头痛。发作前头痛(preictal headache)：发作前60-30min内头痛。发作间头痛(interictal headache)：头痛出现于发作后3h以后，与发作无明确时间关系。发作后头痛(postictal headache，PIH)：发作后5min内，少数于1h内头痛。ICHD-II发作后头痛的诊断标准：(1)紧张性头痛；(2)曾有全面或部分性发作；(3)头痛在发作后3 h内出现；(4)头痛在72 h内消失。
1. 症状：(1)头痛性质：Wawrzyniak等报道71例围发作期头痛(86％为PIH)，62％为紧张性头痛，27％为偏头痛性头痛(不符合ICHD-II偏头痛的诊断标准)。Doneva和Cvetkovska报道56例癫痫有与发作相关的头痛(82％为PIH)，其中48％为偏头痛性头痛，35％为紧张性头痛。Ekslein和Schachter报道，成年人34％-48％PIH为偏头痛性头痛。Cai等认为36例PIH中35例影响生活，33例(92％)被迫卧床。(2)头痛部位：Cai等报道典型发作前、后头痛为双侧性，在41例有围发作期头痛者中1例发作前头痛位于右侧，脑电图有右中央颞区癫痫样发放，5例PIH为一侧性位于癫痫源侧。Ekslein和Schachter报道全面性发作84％例为双侧头痛，部分性发作56％为单侧性。Yankovsky等发现10例颞叶癫痫中9例头痛位于癫痫源侧，颞外癫痫仅12％。Bernasconi等报道100例难治部分性癫痫，颞叶癫痫89％头痛位于癫痫源侧，颞叶外癫痫仅12％。(3)头痛持续时间：Cai等发现36例PHI，92％始于发作后5min内，67％持续2h以上。Yankovsky等报道11例围发作期头痛，7例为早期头痛，4例为前驱性头痛出现于发作前30-24h。Ekslein和Schachterpl复习文献，发现PIH平均持续5.9、9.0、12.8或20.0h，也有长达2-30d者。(4)癫痫发作类型：Cai等发现围发作期头痛可见于所有发作类型，13例GTCS中10例(77％)每次发作后均有头痛，26例中部分性发作为22例(85％)。Ekslein和Schachter-93发现GTCS最常见PIH。Schachter等报道44例GTCS中96％有PIH，238例CPS中有36％，71例GTCS+CPS中有55％，SPS出现PIH最低，为13.3％。枕叶癫痫发作后头痛为59％-62％，多于颞叶癫痫(23％-41％)及额叶癫痫(40％-42％)。
2. 危险因素：Ekslein和Schachter复习相关文献5篇：3篇未发现年龄与头痛相关，1篇10岁以上者PIH多，1篇有头痛者比无头痛者更年轻。另有3个报道成年人PIH(30％-52％)多于儿童(12％-36％)。男女之比为1:1.8(差异无统计学意义)。药物难治者头痛发生时间长、频率高、PIH增多。Schachter等发现每年发作4次以上者PIH增加2倍。
3. 发作性癫痫性头痛(ictal epileptic headache)：头痛为惟一发作性癫痫性症状，罕见，仅能根据脑电图诊断，但无特异性脑电图所见。头痛可持续数分钟甚至数日；如果脑电图发放为单侧性，头痛位于其同侧或对侧；用抗癫痫药物后头痛立即消失。发作时脑电图表现为：(1)高电压节律性活动(11-12Hz)，右颞枕区混有棘波；(2)枕叶高电压θ活动混有尖波或额区高电压节律性θ；(3)双侧持续性棘慢复合波。Ghofrani等报道1例9岁男孩，双侧严重头痛持续2d。脑电图为双侧棘慢复合波。MRI显示有脑萎缩。每4小时静脉注射1次地西泮，24h后头痛消失，脑电图变为正常。四、癫痫合并偏头痛、头痛的机制偏头痛及癫痫均为脑功能障碍的反复发作性疾病，可合并出现，同时发生或先后发生。这种合并现象与脑过度兴奋有关，但确切机制尚不完全清楚。Lennox于1960年认为，偏头痛为“自主神经癫痫”，也有报道基底动脉偏头痛发作时有癫痫样发放。可能的机制：
1. 皮质扩布性抑制(CSD)：CSD特点为持续性强烈去极化产生缓慢扩布波(2-6mm/min)导致一过性(数秒)棘波扩布，继之以神经元功能抑制数分钟，为“全或无”事件。在动物实验局部刺激皮质可出现CSD(如电、机械、细胞外K+或谷氨酸浓度增高、持续性Na+内流、Na+-K+ATP酶泵受抑制以及其他刺激)，枕叶最易产生CSD。CSD激活三叉血管系统(TVS)为偏头痛的主要机制，与皮质限局性发放(癫痫)可相互易化。CSD开始的阈值低于癫痫开始的阈值，所以在临床上癫痫合并偏头痛多于偏头痛合并癫痫。长期应用偏头痛预防药物如托吡酯、丙戊酸与对照组比可抑制40％-80％的CSD，且与剂量相关。
癫痫及偏头痛发作的开始均与CSD相关。可由多个通路扩布导致相同的结局即神经元膜过度兴奋，癫痫及头痛为同一事件的不同表现，所以两者在临床上互有交叉。
2. TVS：CSD为TVS激活的基本原因，是引起偏头痛及头痛的必要条件和基本机制。癫痫样发放可激活TVS，此外降钙素基因相关多肽(calcitonin generelated peptide)、血管性肠道活性肽(vasoactive intestinal peptide)有助于激活过程，5羟色胺，谷氨酸及大麻样物质(cannabinoids)神经激肽A(neurokinina A)也起一定作用。有时头痛为神经网络过度兴奋的惟一表现，这与解剖神经生理的特点(纤维大小，髓鞘及多突触间联系)以及自主神经阈值较低有关。CSD也可以激活三叉血管通路传入的伤害性感觉通路(nociceptive pathway)引起头痛。这些机制对PIH同样重要。
3. Na+-K+ATP酶泵：调节细胞外钾浓度进而调节抑制性突触后电位及CSD。离子扩散通过细胞间的缝隙连接，缝隙连接可以调节CSD的开始及扩布，并使人的新皮质网络同步化，因而突触兴奋性易化，增强癫痫样活动。Na+-K+ATP酶泵可以调节发作的易患性(由于调节突触后电位或IPSP)以及CSD(通过调节细胞外钾浓度)。此泵的缺欠在临床上有2个表型，即癫痫及偏头痛。
4. 脑血流量：MA发作导致脑血流量下降可以诱发癫痫发作，而MO无脑血流量下降。癫痫发作使血管扩张及癫痫灶软膜大静脉充血刺激TVS引发头痛，尤其是PIH，并通过TVS释放血管活性感觉神经肽(vasoactive sensory neuropeptid)增强疼痛反应。
5. 遗传：Parisi等认为偏头痛与枕颞叶癫痫为共病。偏头痛有先兆者为枕颞叶癫痫的一部分，两者均有9q21-q22染色体异常。据报道，欧洲1个大家族枕颞叶癫痫与偏头痛完全交叉。Na+-K+ATP酶泵变异有2个表型即家族性偏瘫性偏头痛及良性家族性婴儿惊厥。也有报道单基因缺欠的家族性枕叶癫痫合并MA。此外FHMl基因编码于CACANIA。SLCIA3基因编码于兴奋性氨基酸载体1、POLG、C10及F2突变与偏头痛与癫痫的联系有关。
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