急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
转载自：介入家园中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组摘自：中华神经科杂志2017年3月第50卷第3期 static/image/hrline/1.gif
缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担。4.5h内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低。另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对rt-PA并不敏感，仅6%-30%能够实现闭塞血管再通，获益程度有限。 近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后。在国内，中华医学会神经病学分会等2015年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。
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急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备
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1. 快速诊断和及时静脉溶栓
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中对急性缺血性脑卒中的诊断以及静脉溶栓的适应证、禁忌证及操作流程均进行了详细规定说明，在此不再赘述。但需要强调的是： （1）在临床急救工作中，要快速诊断急性缺血性脑卒中，缩短就诊至静脉溶栓时间； （2）虽然静脉溶栓对大血管闭塞性卒中患者疗效较差，且可能带来后续血管内介入操作中的不便，但静脉溶栓仍然是目前时间窗内急性缺血性脑卒中证据最为充分的治疗方法。 依据现有的临床数据，与静脉溶栓序贯血管内介入治疗相比，直接血管内介入治疗暂未能体现明显的疗效优势，且在真实世界中存在由于血管内介入准备时间长而延误治疗的可能。目前证据不支持越过静脉溶栓步骤，对符合静脉溶栓标准的急性缺血性脑卒中患者直接进行血管内介入治疗。关于大血管闭塞直接取栓的前瞻性研究尚在开展之中。2. 确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗 急性颅内大血管闭塞是一种能够导致严重后果的临床急症，因此对伴有神经功能缺损的大血管闭塞患者的识别至关重要。但这一识别过程不应影响流程操作，延误治疗时机。急诊介入治疗有相应的适应证及禁忌证，《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》对此进行了详细描述，具体可为参照，在此不再赘述。
对急性大血管闭塞的诊断主要依靠临床病情评估以及影像学两种方式。前者简单易行，能够最大限度地减少评估时间，而其准确性远低于影像学方法。目前临床普遍采用美国国立卫生研究院卒中量表（Nihss）评分8分或10分以上作为判断大血管闭塞的指标，其敏感度及特异度均在80%左右，但这一数据可随发病时间不同而出现较大波动。因此，临床仅推荐作为筛查血管内治疗适应证的初级方法。 近年来，超早期功能影像评估的时间大大缩短，ct、MRI在急诊脑血管病处理流程中的普及应用越来越高。目前广泛使用的ct血管造影（ctA），团注造影剂后弓上动脉的显影通常只需15-30s，颈部及颅内的联合血管扫描能够准确评估主动脉弓、颈动脉分叉、颅内血管等位置的形态学特点，对血栓位置、长度和侧支循环进行初步评价。虽然由于造影剂可能具有导致造影剂肾病或加重心功能不全的潜在风险，但已发表的数据提示此类风险的发生概率极低，仅需对既往存在严重心脏、肾脏功能不全的患者进行获益程度的评估。
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急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术中操作流程
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1. 合理选择手术麻醉方式
局部麻醉具有减少院内延误、能够在术中实时观察患者神经功能的优势，但对躁动患者的控制欠佳，也可导致误吸风险加大。目前几项非随机研究表明，接受局部麻醉的患者与全身麻醉患者相比，手术并发症概率基本一致，且最终梗死核心体积较小，良好预后概率更高。近期发表的美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的专家共识仅推荐对伴有严重躁动、意识水平降低（格拉斯哥昏迷量表评分＜8分）、呼吸道保护反射丧失、呼吸障碍的患者使用全身麻醉。
2. 快速完成脑血管造影
在急性期血管内介入治疗中，完整的DSA流程能够细致了解操作路径、病变位置、侧支代偿等重要信息。但大多数时候，考虑到血管再通疗效与救治时间存在高度依赖性，刻板地执行DSA操作流程也可能会导致治疗延误。我们建议各中心可在充分了解患者血管情况的前提下酌情省略部分操作序列，以达到快速血管开通的目的。 DSA术前是否需要肝素化治疗取决于患者前期是否接受静脉溶栓，对完成rt-PA治疗的患者可不用肝素化处理，对未行静脉溶栓的患者常规按体重计算（30u/kg）或经验性给予肝素2000u。3. 合理选择血管再通的介入治疗模式 临床常用的介入治疗模式包括机械取栓、球囊碎栓、支架置入、动脉溶栓等。虽然国外研究中对于介入模式的选择大多倾向以支架型取栓装置为主的机械取栓，但我们必须注意到，这些研究的入组人群均以高加索人为主，而东、西方脑梗死患者的病因谱存在很大的差异。在真实世界中，有相当部分的患者采用单一的操作模式并不能达到良好再通。这就要求临床医师在实际工作中必须掌握多种治疗模式，根据患者个体情况审慎选择，必要时联合使用。
4. 术中监测及管理 （1）心电监测及管理
（2）血氧监测及管理 （3）血压管理5. 介入围手术期并发症及处理 （1）颅内出血：无论采取何种再通治疗模式，均有1.5%-15.0%的缺血性脑卒中的急诊介入治疗患者出现颅内出血，其中约40%为症状性出血。具体治疗方式目前尚未取得共识，临床多以外科治疗和对症处理为主，以控制颅内压、维持生命体征为主要目的。其中，肝素抗凝引起的出血，可予鱼精蛋白中和；rt-PA引起的出血，可应用新鲜冰冻血浆等，但临床效果仍待进一步验证。 （2）脑血管栓塞：在再通手术中，常发生责任血管的邻近分支或次级分支血管栓塞。此时可根据原定再通模式、栓塞位置、患者整体情况等综合选择进一步的处理策略。一般而言，对可能导致严重功能缺损的主干血管应积极干预，首选机械取栓方式。而对于大脑中动脉M3段以远、大脑后动脉P2段以远等功能意义不大且取栓装置不易到达的次级分支血管栓塞，或支架置入操作后远端血管分支闭塞等有较大操作难度的栓塞事件，要视具体情况而有所取舍，无须追求血管影像上的完美；根据部分中心及参考心脏科经验，血小板膜糖蛋白Ⅱb/ⅢA受体抑制剂（如替罗非班）具备一定的应用前景，但具体获益情况仍需要进一步明确。不建议在未经审慎考虑的前提下应用尿激酶、rt-PA等溶栓药物。 （3）血管再通后闭塞：血管再通后闭塞多见于动脉粥样硬化性中-重度血管狭窄伴发原位闭塞的患者，在机械取栓术后由于内膜损伤导致血小板聚集增多、原狭窄并未解除导致血流速度减慢，栓子清除能力下降，均易于发生再闭塞。另外，在血管成形及支架置入的手术模式中，由于抗血小板作用的不充分，也可导致支架内血栓形成而致闭塞。目前对于血管再通后闭塞并无共识的处理范式，可考虑急诊支架置入或动脉/静脉使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/ⅢA受体抑制剂。 （4）其他并发症：可参考《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》。
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急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术后监护及随访
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患者完成再通手术后应送至神经重症病房或卒中单元内进行密切观察。建议在术后24h内至少每小时记录患者各项生命体征，每天定时进行Nihss神经功能评分，观察穿刺点情况，随时准备处理各种可能出现的不良事件。术后24h内行影像学检查以明确有无颅内出血。余处理方式参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。 在有条件的中心，应对患者进行长期随访，对术后1个月、3个月及1年的患者，应使用改良的rAnkIn量表和Nihss评分对患者进行神经功能评估，如有必要，可复查脑血管情况。
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