复发性流产的治疗，你想知道的都在这里！
来源 | 医学界妇产科频道美国生殖医学学会将复发性流产（RSA）定义为2次或2次以上妊娠失败。而我国是指3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予以评估，因其再次出现流产的风险与3次相近。
临床上自然流产的发生率为15%~25%，发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。
今天小编将武汉市妇女儿童医疗保健中心宋晓婕教授在医生站app进行的讲座《复发性流产专家共识解读及最新诊治分享》进行了总结整理，宋教授详细介绍了复发性流产的原因及治疗。
复发性流产的原因主要有：遗传因素（3%~6%），解剖因素（12%~15%），内分泌因素（10%~20%），感染因素（5%~10%），免疫因素及血栓前状态（>60%）。
一
复发性流产的解剖因素
子宫畸形、宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌症都可能会引起复发性流产。
专家观点或推荐：建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查，明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。
治疗
宫颈环扎术：主要治疗手段，可以有效预防妊娠34周前的早产。
专家观点或推荐：建议对存在子宫颈机能不全的RSA患者，在孕13~14周行预防性宫颈环扎术。
子宫畸形：尚无充分证据支持子宫纵膈切除术可以有效预防RSA患者再次流产。
专家观点或推荐：
◆ 双角子宫或鞍状子宫可行子宫矫形术。
◆ 子宫纵膈明显者采用宫腔镜切除纵膈。
◆ 单角子宫无有效的手术纠正措施。
◆ 加强孕期监护及时发现并发症予以处理。
宫腔粘连
子宫黏膜下肌瘤
专家观点或推荐：
行宫腔镜粘连分离术，放置节育器，使用雌激素及人工周期。
在妊娠前行宫腔镜肌瘤切除术，体积较大的肌壁间肌瘤行肌瘤剔除术。
二
血栓前状态导致的复发性流产
妊娠期高凝状态使胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。
血栓前状态包括先天性血栓前状态和获得性血栓前状态。
专家观点或推荐：
常用于检测血栓前状态的指标包括：
◆ 凝血项、D-二聚体；
◆ 自身抗体：抗心磷脂抗体（ACA）、抗β糖蛋白1（β2GP1）抗体、狼疮抗凝物（LA）、同型半胱氨酸（Hcy）；
◆ 有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、XII因子、抗凝血酶III（AT-III）等血栓前状态标志物的检测。
治疗
低分子肝素：孕早期开始，血β-hCG（+）开始用药，5000U皮下注射、每天1~2次。用药过程中监测胎儿发育情况及血栓前状态相关指标，恢复正常即可停药。如果有异常考虑重新开始用药，必要时可持续整个孕期，在终止妊娠前24h停药。
阿司匹林：建议小剂量阿司匹林50~75mg/d，于孕前使用，在治疗过程中注意监测血小板计数、凝血功能及纤溶指标。
其他：对于获得性高同型半胱氨酸血症者，通过补充叶酸、维生素B12可取得一定疗效。
三
复发性流产的遗传因素
夫妇染色体异常：占2%~5%。胚胎染色体异常：占50%~60%。
诊断：外周血染色体培养、早期唐筛、绒毛穿刺、中早期唐筛、无创DNA、羊水穿刺、脐血穿刺、胎儿组织细胞。
治疗
孕前遗传咨询；
试管婴儿；
妊娠期产前检查；
不能生育的患者，可以供卵、供精或者供胚胎治疗。
四
复发性流产的内分泌因素
● 高泌乳素血症、排卵障碍、甲亢、甲减：可以通过性激素、基础体温（BBT）、卵泡甲状腺功能测定进行诊断。
● 高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖尿病：可以通过性激素、糖耐量胰岛素释放试验进行诊断。
● 黄体功能不足、多囊卵巢综合征（PCOS）：可以通过性激素、BBT、卵泡监测进行诊断。
治疗
甲亢：有甲亢病史的RSA患者在控制病情后方可受孕，轻度甲亢患者在孕期应用抗甲状腺药物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比较安全，不会增加胎儿畸形的发生率。
甲减：已经确诊为甲减的RSA患者均需接受甲状腺治疗，建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期坚持服用甲状腺激素。
亚甲减：应酌情补充左甲状腺素钠，使TSH控制在正常水平，并可适当补充碘剂。
糖尿病：已经确诊的患者在血糖未控制前采取避孕措施，于计划妊娠前3个月将血糖控制在正常范围，并停用降糖药，改为胰岛素治疗。
PCOS：是否导致RSA发生目前仍有争议。目前。仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低RSA患者的流产率。
五
复发性流产的感染因素
任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产。
生殖道各种病原体感染以及TORCH感染与RSA的发生虽有一定相关性，但不一定存在因果关系。
细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素，但与早期流产的关系仍不明确。
专家观点或推荐：
不推荐对RSA患者常规进行TORCH筛查，对于既往有晚期RSA病史的孕妇，则建议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。
治疗
生殖道感染与晚期RSA及早产关系密切，因此，对有生殖道感染病史的患者，应在孕前常规对生殖道分泌物进行细菌性阴道病、支原体、衣原体等的筛查。
专家观点或推荐：建议存在生殖道感染的RSA患者应在孕期根据病原体的类型给予针对性治疗，感染控制后方可受孕，尽量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。
六
复发性流产的免疫因素
约半数以上RSA与免疫功能紊乱有关。分为自身免疫型和同种免疫型。
抗磷脂综合征：一种非炎症性自身免疫性疾病，是RSA最为重要且可以治疗的病因之一。
甲状腺自身抗体阳性：目前已经大量循证医学证明与流产有显著相关性。
同种免疫型RSA：对同种免疫型RSA仍处于研究阶段，因此，常称之为“原因不明复发性流产”URSA。目前认为，封闭抗体缺乏、NK细胞数量及活性异常与URSA密切相关。
专家观点或推荐：
建议有条件的医疗机构对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查
如甲状腺抗体，包括抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的检查。但是，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系，目前仍缺乏循证医学证据，不建议常规筛查。
对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查
ACA、LA及抗β2GP1抗体，其阳性诊断标准是指间隔12周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体滴度>第99百分位数。
对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗干燥综合征（SS）A抗体、抗SSB抗体等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。
不明原因RSA应考虑与同种免疫紊乱有关
排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因RSA，应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中NK细胞的数量和（或）活性检查。
抗磷脂综合征的治疗
低分子肝素（LMWH）：抗凝作用，抑制补体激活，减少免疫炎症反应。5000U皮下注射，每日2次，直至分娩前停药。对于有血栓病史的RSA患者，应在妊娠前就开始抗凝治疗。此外，由于孕妇产后3个月内发生血栓的风险较高，因此，抗凝治疗应持续至产后6~12周。
阿司匹林：75mg/d，FDA报告显示，妊娠早期服用是安全的。目前多数认为妊娠期服用小剂量阿司匹林对产妇和胎儿都安全。
羟氯喹：抗疟药物，抗炎、抗血小板聚集，免疫调节。是除阿司匹林和肝素之外的重要治疗方法。减少孕期狼疮活动，增加妊娠分娩率。受孕前开始LMWH+apc用到产后6周。
其他：
强的松：最便宜药，小剂量激素提高活产率。
丙种球蛋白：单用的效果差，联合用药效果好。
维生素D：有一定的抗凝作用。
抗TNF制剂
辅酶Q10
己酮可可碱
血浆置换和免疫吸附
七
复发性流产的其他不良因素
不良环境因素：有害化学物质的过多接触，放射线的过量暴露等。
不良心理因素：精神紧张、情绪消极抑郁及恐惧、悲伤等，各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统，使得机体内环境改变，从而影响胚胎的正常发育。
过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好。
专家观点或推荐
临床医师不应忽视上述其他不良因素对妊娠的影响，在流产病因筛查时，应注意询问患者是否有上述其他不良因素暴露，指导患者在下次妊娠时尽量避免。值得注意的是，部分患者可能同时存在多种致病因素，应尽可能全面地对各种因素进行排查。
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