脑卒中和吞咽障碍
转自康复汇世界卫生组织调查结果显示：中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已经升为中国第一位死因。脑卒中除了高致死率外，还具有高致残率和高复发率的特点，严重威胁国民生命和健康生活质量。
临床中脑卒中除引起患者的运动、语言和认知功能障碍外，还常伴有摄食-吞咽功能障碍。吞咽障碍可表现为发音困难、构音障碍、自主咳嗽异常、流涎、吞咽后呛咳、吞咽后声音改变等异常，常引起吸入性肺炎、营养不良，严重者窒息，甚至死亡。【1】据国外学者报道，脑卒中后吞咽障碍发生率高达51%-73%。【2】
究竟脑卒中是如何引起吞咽功能障碍的，以及哪些部位卒中会引起吞咽困难。下面我们来了解一下：
一、 吞咽的神经支配
吞咽的神经机制较为复杂，包括从大脑皮层的高级中枢，到延髓的吞咽中枢，最后经颅神经达到吞咽肌群。通过延髓中枢控制的神经通路通常由三部分组成：①传入传出系统，包括第V、Ⅸ、Ⅹ对颅神经传入吞咽的感觉信息；同样的这三对神经也是传出纤维，支配吞咽肌的活动。②脑干吞咽中枢或称为“中枢模式发生器”，能反射性地协调吞咽。③包括额叶皮质在内的更高级中枢，启动和调节自主吞咽。【3】
二、 脑卒中后吞咽困难的机制
根据患者的临床症状和体征显示，脑卒中后从口腔期至咽期及食管期各阶段均可出现吞咽功能障碍，但不同部位脑卒中后吞咽障碍的特点则有不同侧重。下面我们来一一分析。
（一）皮质损伤1、左侧大脑皮质脑损伤 左侧大脑皮质损伤可导致吞咽失用和口腔期功能障碍。其中前区受损，可能出现吞咽失用，通常伴有某种程度的口颜面失用，还会出现轻度口腔期通过时间延迟（3-5秒）和轻度咽期吞咽延迟（2-3秒），但咽吞咽的动作基本正常。
2、右侧大脑皮质脑损伤 相比左侧大脑皮质脑卒中，咽期吞咽障碍更常见。患者会出现轻度口腔期通过时间延长（2-3秒）和咽期吞咽延迟（3-5秒）。因喉部上抬时间稍有延迟，易造成吞咽前和吞咽时的误吸。
（二）皮质下损伤皮质下损伤往往影响吞咽的运动及感觉通路。常导致口腔期时间延长（3-5秒），咽吞咽启动延迟（3-5秒），患者可出现吞咽前误吸。也可能因咽神经肌肉控制欠佳，产生吞咽后误吸。
（三）脑干损伤脑干损伤如果损伤到皮质延髓束、孤束核、三叉神经核团、疑核、舌下神经核或者延髓吞咽中枢，则会导致吞咽困难。通常脑干卒中非常分散，吞咽困难常常是唯一症状或者非常突出的症状。【4】
1、 脑桥损伤 脑桥损伤常导致严重的高张力，导致吞咽延迟或缺乏，单侧咽壁痉挛性无力、喉提升降低以及环咽肌功能障碍。
2、 延髓损伤 通常引起口咽吞咽功能异常，常表现为吞咽延迟、喉部或舌喉复合体上提差、单侧或双侧咽肌力弱、环咽肌打开困难，有时候伴有单侧声带内收无力。一侧延髓受损者的口腔控制能力接近正常或基本正常，但会有明显的咽期启动和咽期吞咽异常。脑卒中后第一周，会出现咽期吞咽缺乏的情况。第二周逐渐出现咽期吞咽，但咽期启动明显延迟（通常10-15秒或更久）。【5】
尽管以上部位的损伤是脑卒中患者出现吞咽困难的主要原因，但其它的位置可能也会影响吞咽功能，如小脑和椎体外系异常也会干扰吞咽功能，椎体外系损害可能会导致咽阶段延长，这一点来自帕金森病人吞咽困难的启示。还有其他有关颅神经也对吞咽功能有一定的影响。
Veis等对脑血管病的一组病例研究认为损伤部位不能预测吞咽障碍的类型。但是我们可以通过脑卒中的部位去预测吞咽障碍的某些表现，在早期预防误吸、吸入性肺炎等，在恢复期给我们康复治疗师的吞咽功能障碍训练提供有效信息。【3】
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