肉毒毒素治疗成人肢体痉挛状态中国指南（2015）二
使用肉毒毒素治疗痉挛状态的主要步骤第1步：制订行之有效的康复治疗计划，解除所有伤害性刺激及痉挛状态诱发因素。
第2步：选择有局灶性痉挛状态、多灶性痉挛状态及部分区域性痉挛状态，具有明显肌肉活动过度的患者。考虑使用BoNT 治疗的合理性，排除BoNT注射禁忌证。
第3步：多学科综合治疗小组应对痉挛状态的总体治疗策略、靶肌肉 治疗的优先次序、后续治疗计划及评价治疗效果的方法达成一致。
第4步：注射BoNT。靶肌肉的定位可选用下列方法：EMG或神经/肌肉电刺激器，超声或CT 等影像技术定位。徒手定位是上述定位注射的基础，仅徒手定位不易精确注射。
第5步：随访
7－14天后复查，判断是否需要使用夹板、矫形器；
4—6 周评估治疗效果及患者的状态；
3—4个月评估功能性结果，制定进一步治疗计划。
第6步：记录，明确说明治疗目标是否达成一致；与这些目标相对应的基线值测评。
治疗目标（1）缓解症状
（2）改善主动活动
（3）改善被动活动，减轻护理负担。
（4）避免损害加重
（5）改善身体形象
（6）提高常规康复措施的效果
靶肌肉选择原则①区别痉挛状态和肌肉无力至关重要，虽然它们都能引起肢体畸形，但是其治疗却大不相同；
②痉挛状态通常会涉及几块肌肉，综合治疗小组要根据预定治疗目标，考虑哪些肌肉在活动中占主导地位；
③对肌肉选择和治疗的次序，负责治疗的临床医生与多学科综合治疗小组要达成一致。
④主要功能障碍累及的肌肉及表现
肉毒毒素注射的详细步骤①应使患者加强对BoNT的认识，了解BoNT的性质、作用、不良反应，以及注射后可能达 到的效果。
②用BoNT 治疗前，要与患者及其家人讨论治疗目标和预期效果，并达成一致。可采用目标达成量表逐步讨论出切实可行的目标。
③临床医生要向患者、患者家人或其护理人员说明治疗会产生什么结果，要注射哪些肌肉，注射几次，有哪些潜在益处和不良反应，以及综合治疗小组提出的建议的重要性。如果患者要在社区进行治疗，则需要尽可能联系当地的治疗小组。
④负责治疗的临床医生一定要先征得患者的知情同意，然后才能注射，负责治疗的临床医生还一定要考虑到相应的伦理问题。
药品的准备：
①未开封的保妥适应保存在2—8°C的环境中。一旦配药后，保妥适在2—8°C的冰箱中最长可保存24小时，其他产品的保存及运输方法参见该产品的说明书。
②用注射用生理盐水稀释本品，稀释比例可参考药品说明书。
③建议在铺有带塑料衬垫的纸巾上进行稀释操作和注射器准备，以防液体外溅。本品会由于气泡或类似力量的振动而变性，所以应使稀释液通过瓶中负压被缓慢吸入。如果瓶中无真空负压抽吸稀释液，应废弃该瓶药物。本品配制后应为无色至略显黄色、不含杂质的透明液体。本品只能单次使用，剩余溶液应丢弃。
注射计划和注射部位注射计划和注射部位由临床医生确定，确定时要与综合治疗小组讨论。
◆可根据体表解剖知识确定注射位点，并根据徒手反向牵拉加以确定。之后可根据EMG、电刺激、超声等技术方法确定准确部位。
◆理论上最佳注射部位是运动终板。一些肌肉的终板定位已经明确，可查阅相关文献。但实际上 BoNT 可从注射部位向周围小范围扩散，因此将BoNT注射到靶肌肉的肌腹也可。
◆小肌肉和中等大小的肌肉，通常只要将BoNT注射到肌腹中就可产生疗效，这可能是因为BoNT对胆 碱能神经具有高亲和力，往往可“找出”活跃的神经肌接头的缘故。但是对于有相互清楚边界的肌肉块组成 的肌肉，如股四头肌，则建议每块肌束单独注射。
◆对于肌纤维横向平行排列的肌肉，最好进行肌腹横向的数个部位注射；对于肌纤维纵向排列的肌肉，则最好沿纵向在数个部位注射。
◆理想的注射点数尚无统一观点。目前公认保妥适单点注射的最高剂量为50U, 如超过50U就需要增加注射点数。转自康复汇
本文摘自《中国康复医学杂志》2015年第30卷第1期81-110页投稿请发送到邮箱：tougao@kangfuhui.com
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