WangJun 发表于 2015-3-31 21:52:21

中国卒中康复治疗指南简化版(二)


来源:丁香园(二) 感觉障碍的康复
卒中后常导致偏身感觉障碍,其中触觉和本体感觉是进行运动的前提,它对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响。
    推荐意见:(1)感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力 (Ⅱ级推荐,B 级证据)。(2) 采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉能力(Ⅱ级推荐,B 级证据)。
(三) 认知障碍和情绪障碍的康复
卒中后认知障碍或卒中后痴呆主要表现为结构和视空间功能、记忆力、执行功能、定向力、注意力障碍等。
    认知功能检测常用的筛查量表有简易精神状态检查 (MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(Hasegawa Dementia Scale,HDS) 和基本认知能力测验;应用韦氏成人智力量表 (WAIS) 进行评定。研究表明,乙酰胆碱酯酶抑制剂可改善认知功能和整个脑功能。系统分析和 RCT 发现尼莫地平能改善卒中后血管性认知功能,降低患者心脑血管事件忙。
   卒中后抑郁(post-stroke depression) 是卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍(mooddisorder),总体发生率高达 40%一 50%,其中约 15%为重度抑郁,可伴严重自杀倾向甚至自杀行为。出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁治疗或心理治疗。
推荐意见:(1)建议应用 MMSE、MoCA、HDS 和 WAIS 进行认知功能评定(Ⅱ级推荐,B 级证据)。(2) 建议应用乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善卒中后认知功能 (I 级推荐,A 级证据);应用钙拮抗剂尼莫地平来治疗卒中后血管性认知障碍(I 级推荐,A 级证据)。(3) 建议应用汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)、抑郁量表(HAMD) 进行卒中后焦虑抑郁筛查,出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制刺等抗抑郁治疗或心理治疗(I 级推荐,A 级证据)。
(四) 语言和交流障碍的康复
卒中后最常见的交流障碍是失语和构音障碍,语言治疗的目标是:(I) 促进交流的恢复。(2) 帮助患者制定交流障碍的代偿方法。(3) 教育患者周围的人们以促进交流、减少孤立和满足患者的愿望和需求。
    失语患者何时开始治疗、治疗的强度、何种治疗方法可使患者从中获益目前还不肯定。Meta 分析包括在不同恢复阶段的失语患者治疗效果的观察性和类试验性研究,结果显示早期开展治疗更加有效。一项 RCT 研究证实高强度的治疗似乎比低强度的治疗更有效。
    针对某项缺损进行治疗或者最大化地保存残存功能,可改善患者的语言能力,例如强制性疗法、语音治疗和语义治疗或使用手势语。有文献论述了语言产生涉及的各个方面包括:发音、呼吸、韵律、发音运动和共振等。并对干预方法进行了介绍,包括肌肉功能的刺激 (口部肌肉系统的训练,生物反馈或热刺激),增强和替换交流系统,人工发音器官辅助装置 (如腭托),代偿措施 (如减慢语速),或者使用一些方法帮助听者翻译构音障碍患者的语言。
推荐意见:(1)建议由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价,给予针对语音和语义障碍的治疗 (Ⅱ级推荐,C 级证据)。(2) 建议卒中后失语症患者早期进行康复训练,并适当增加训练强度 (I 级推荐,A 级证据);集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的语言功能恢复(Ⅱ级推荐,B 级证据)。(3) 对构音障碍的卒中患者建议采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度,使用腭托代偿腭咽闭合不全,应用降低语速、用力发音、手势语等方法 (Ⅲ级推荐,c 级证据)。(4) 对严重构音障碍患者可以采用增强和代偿性交流系统来提高交流能力(Ⅲ级推荐,C 级证据)。
(五) 吞咽障碍
吞咽障碍是卒中患者的常见症状,其发生率为 22%一 65%。吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良,卒中后误吸可能与进展为肺炎的高危险性有关。饮水试验是较常用于临床筛查的方法,文献报道,饮水试验预测误吸的敏感度>70%,特异度 22%一 66%。电视 X 线透视吞咽检查 (videofluomseopieswallowingstudy) 是评价吞咽功能的金标准。
    吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够达到安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分。吞咽障碍代偿性的治疗方法包括姿势的改变、提高感觉输入、吞咽调动 (对吞咽的选择性部分的主动控制)、主动练习计划或者食谱的调整,还包括不经口进食、心理支持、护理干预等。Mepani 等对 Shaker 法进行小规模 RCT,治疗组吞咽功能得到了明显改善。我国最新制定的神经系统疾病肠内营养支持适应证共识(201 l 版) 中提出卒中和颅脑外伤伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持,发病早期尽早开始喂养,短期 (4 周内) 采用鼻胃管或鼻肠管喂养.鼻肠管适用于有反流或误吸高风险的患者。长期 (4 周后) 在有条件情况下采用经皮内镜下胃造瘘 (percutaneous endoscopic gaatrostomy) 喂养。
推荐意见:(1)建议由治疗师对所有卒中患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价 (I 级推荐)。(2) 饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一,有阳性临床检查结果的患者使用电视 X 线透视吞咽功能检查进一步检查 (Ⅱ级推荐,B 级证据)。(3) 对有吞咽障碍的患者建议应用“Shaker”疗法、热触觉刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练 (Ⅱ级推荐,B 级证据)。(4) 吞咽评估之后可以采用食物性状改变和代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者营养 (Ⅲ级推荐,C 级证据)。(5) 对不能经口维持足够的营养和水分者,应考虑肠内营养,短期 (4 周内) 可采用鼻胃管,不能耐受鼻胃管或有反流或误吸高风险的患者可选择鼻肠管喂养。需长期胃肠营养者 (>4 周) 建议给予经皮内镜下胃造瘘喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能(I 级推荐)。
(六) 尿便障碍的康复
大多数中到重度的卒中患者在发病时即出现排尿和排便障碍,对于尿和便问题的管理应被看作患者康复的一个基础组成部分,因为它们会严重妨碍其他方面的进步。卒中患者在急性期放置尿管便于液体的管理,防止尿潴留,并且减少皮肤的破溃,但是,卒中后使用弗雷尿管超过 48 h 将增加尿道感染的危险性。大便失禁也在大部分卒中患者中发生,持续的大便失禁被认为是预后不良的指征,卒中后便秘和排泄物梗阻要比失禁更常见,管理的目标是保证合适的液体、容量和纤维的摄入,有助于患者建立一个规律的如厕时间。
推荐意见:(1)急性卒中患者应常规进行膀胱功能评价.卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一 (Ⅱ级推荐,B 级证据)。(2) 使用弗雷尿管超过 48 h 将增加尿道感染的危险性,建议尽早拔除 (Ⅱ级推荐,B 级证据);如需要继续使用导尿管,推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管,而且应尽早拔除(Ⅱ级推荐,B 级证据)。(3) 建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划(Ⅲ级推荐,C 级证据)。
三、卒中后继发障碍的康复
卒中患者由于疾病造成的活动受限及在治疗中的废用、误用,可引起多种继发障碍,长期卧床、制动、护理不当会引起骨质疏松、压疮、关节挛缩等,肩痛、肩手综合征、肩关节半脱位也是卒中常见继发障碍,会给患者造成不必要的痛苦,延缓康复过程,降低康复效果。
    肩痛是卒中患者常见的并发症之一,发生率为 5%一 84%。卒中后肩痛有很多原因,不适当的肩关节运动会加重损伤和肩痛,如拖曳、双手做高过头的滑轮样动作进行肩关节运动,会造成过度的肩部屈曲外展,损伤局部关节囊和韧带而肩痛。肩手综合征是特殊类型的肩痛,肩手综合征又称反射性交感神经营养障碍,表现为肩、手部疼痛性运动障碍、肿胀,后期出现营养不良性改变,肌肉萎缩,关节挛缩变形,皮肤色素沉着等。研究表明,经皮神经肌肉电刺激,肩关节的保护和运动、外加压装置改善循环,A- 型肉毒毒素局部注射等措施可减轻肩痛。
   卒中患者肩关节半脱位的发生率为 17%一 8l%。多数在发病 3 个月内。主要由于早期息肩关节周围肌肉张力下降、关节囊松弛等肩关节锁定机制紊乱,卧床体位不当、直立位时缺乏支持及不适当的牵拉上肢等原因造成。预防肩关节半脱位十分重要。一旦发生肩关节半脱位,其处理策略是防止进一步恶化,肩关节局部支撑装置、经皮电刺激、持续肩关节位置保持训练等方法有利于肩关节半脱位的预防和治疗。
推荐意见:(1)建议卒中患者早期加强皮肤监测和护理、床边关节活动度训练、定时体位转移训练,尽早下床以预防骨质疏松、关节挛缩和压疮等 (I 级推荐)。对已发生关节挛缩的患者采用牵拉和应用支具扩大关节活动度(Ⅱ级推荐,B 级证据)。(2) 卒中早期肩关节避免用力牵拉、局部经皮电刺激、持续肩关节活动范围训练、保护肩关节等措施来预防和治疗肩痛和肩关节半脱位 (Ⅱ级推荐,B 级证据)。(3) 应避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动,防止不可控制的肩部外展而导致肩痛 (I 级推荐)。(4) 对于存在上肢痉挛的肩痛患者,应用 A- 型肉毒毒素可减轻肩痛 (Ⅱ级推荐,B 级证据)。(5) 对肩手综合征的患者建议抬高患肢配合被动活动,对于手肿胀明显的患者利用外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀 (Ⅲ级推荐,C 级证据)。(6) 对于肩关节半脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化(Ⅲ级推荐,C 级证据);持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位(Ⅱ级推荐,B 级证据)。
四、日常生活能力和生活质量的康复
ADL 是指人们在日常生活中进行的各项活动,分为基本 ADL 与工具性或扩展性 ADL。常用的 ADL 量表评价方法有 Barthel 指数或改良 Barthel 指数、功能独立性测量 (functional independencemeasurement) 等。工具性 ADL 评定量表有Frenchay 活动指数、功能活动性问卷等。提高卒中后 ADL 是卒中康复最重要的目标之一。
多数研究认为卒中后患者的生活质量均有不同程度下降,而影响卒中患者生存质量的因素有性别、发病年龄、发病部位、卒中类型 (出血或缺血)、神经功能缺损、社会心理障碍、精神状态、经济条件、各种治疗干预措施、康复、护理应用等。经相关分析发现:偏瘫、家人对患者的关心程度和健康变化状况对生活质量的影响有显著意义。加强卒中及其有关疾病尤其是偏瘫的治疗和康复护理,改善患者的躯体功能,鼓励家属给予更多的关心和支持,是促进卒中患者早日康复的重要保证。
推荐意见:(1)建议使用 Barthel 指数及改良 Barthel 指数评定卒中患者的 ADL 能力 (1 级推荐,A 级证据)。(2)ADL 能力欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对 ADL 能力的干预方法(I 级证据.A 级推荐)。(3) 卒中后的功能能力是影响卒中患者生活质量的重要因素.建议卒中患者进行持续的功能锻炼,以提高生活质量 (II 级推荐.B 级证据)。(4) 建议家属给予卒中患者更多的关心和支持。加强康复护理,以提高患者的生活质量(Ⅱ级推荐,B 级证据)。



颜铭航 发表于 2017-3-2 12:17:38

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