WangJun 发表于 2015-3-31 21:49:11

中国卒中康复治疗指南简化版(一)

来源:丁香园
卒中的特点是高发病率,高致残率和高死亡率。中国每年新发卒中患者约 200 万人,其中 70%一 80%的卒中患者因为残疾不能独立生活。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法,是卒中组织化管理中不可或缺的关键环节,现代康复理论和实践证明,卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程,减轻功能上的残疾,节约社会资源。
   中国现代康复医学始于 20 世纪 80 年代初,起步较晚,虽然近几年来发展较快,但由于我国经济和社会等原因,与西方国家相比,还有较大差距。国外研究证明,按照规范的康复治疗指南进行康复,能明显提高卒中的康复水平和康复质量。
   本指南旨在根据卒中康复评定与治疗的最新循证医学进展,推荐临床评价和治疗的共识性意见。证据水平 (A、B、C、D) 和推荐强度 (I-Ⅳ级) 参考了中国急性缺血性卒中诊治指南 2010 的相关标准。
一、卒中康复的管理
卒中康复的管理涉及多学科、多部门的合作,包括卒中的三级康复体系、公众健康教育、卒中的二级预防,又包括卒中的康复流程。
    国家十五科技攻关课题“急性脑血管病三级康复网络的研究”表明,卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动 (ADL) 能力、生活质量及更少继发合并症,是我国现阶段适合推广的卒中康复治疗体系。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗;“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗;“三级康复”是指在社区或在家中的继续康复治疗。
    卒中单元 (stroke unit) 是卒中住院患者的组织化医疗管理模式。采取多学科、多专业人员的团队工作方式,强调早期康复治疗是其重要内容。卒中单元模式包括:急性期卒中单元 (acute stroke unit)、综合卒中单元、卒中康复单元(rehabilitation stroke unit) 等,系统评价已证实卒中单元明显降低了卒中患者的病死率和残疾率。
推荐意见:(1)建议各级医疗机构与卫生行政主管部门共同参与建立完整的卒中三级康复网络,卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行治疗,再经过康复科或康复中心及社区康复,接受系统全面的康复治疗 (I 级推荐,A 级证据)。(2) 卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后,应立即给予全面的身体状况和功能障碍评估,建议在发病或入院 24 h 内应用 NIHSS 评价卒中的缺损情况,并启动二级预防措施(I 级推荐,A 级证据)。
二、卒中的功能障碍和康复治疗
(一) 运动功能障碍的康复
1.康复治疗开始时间和康复治疗强度:卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念,早期开始的康复治疗应包括关节活动度练习和床上良肢位的保持和体位改变等,随后活动水平进一步增加,应当在药物治疗同时提供,早期运动还应当包括鼓励患者重新开始与外界的交流。有关卒中后康复训练的强度和持续时间的研究很多,但是众多研究的异质性和康复干预的内容界定不统一。Karge8 和 Smallfied 认为。在一定范围内,相对增加训练强度可提高训练效果,但要考虑患者的安全性。
推荐意见:(1)卒中患者病情稳定 (生命体征稳定,症状体征不再进展) 后应尽早介入康复治疗 (I 级推荐)。(2) 卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况,在条件许可的情况下,适当增加训练强度是有益的(II 级推荐,B 级证据)。
2.肌力训练:肌肉无力是卒中后常见的损害,卒中患者的下肢肌力变化与步行速度是相关的,然而,长期以来神经促通技术经常强调对于痉挛的控制而忽视了潜在的肌肉无力,近期的一些研究证实了肌力强化训练对卒中患者运动功能恢复的积极作用。Morris 等通过给予卒中患者高强度渐进式抗阻训练,证明能够明显提高患者患侧和健侧的下肢髋膝力量、提高运动功能;Glanz 等通过 Meta 分析证明了功能电刺激提高卒中患者肌力、改善功能方面的作用。
推荐意见:对于卒中肌力差的患者,在康复过程中针对相应的肌肉给予以下康复训练方法:(1)适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化训练 (Ⅱ级推荐,B 级证据)。(2) 肌电生物反馈疗法结合常规康复治疗 (Ⅱ级推荐,B 级证据)。(3) 功能电刺激治疗(I 级推荐,A 级证据)。
3.痉挛的防治:痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃.是卒中后患者一个最重要的障碍。痉挛的防治是卒中康复治疗的一个重要内容。
痉挛的治疗决策要以提高功能为目的,同时要考虑痉挛是局部性还是全身性,治疗方法是有创还是无创治疗。典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的。抗痉挛体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛,痉挛训练应该每天做数次。其他痉挛矫正方法还包括夹板疗法、连续性塑形或手术纠正。有多个 RCT 研究都支持使用肉毒毒素注射用于治疗选择性的卒中后局部痉挛的患者。
推荐意见:(1)痉挛的治疗应该是阶梯式的,开始以最小侵入式的疗法,逐渐过渡到更多侵入式的疗法 (I 级推荐,B 级证据)。(2) 治疗痉挛首选无创的治疗方法,如抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法 (Ⅱ级推荐,B 级证据)。(3) 运动功能训练疗效不好,特别是全身性肌肉痉挛的患者,建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗 (Ⅱ级推荐,B 级证据)。(4) 对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者,建议使用肉毒毒素局部注射治疗,以缓解痉挛 (I 级推荐,A 级证据)。(5) 对难治性肌肉痉挛以下肢为主的患者,在条件允许的情况下,可以试用鞘内注射巴氯芬(Ⅱ级推荐,B 级证据);选择性脊神经后根切断术或者破坏背根入口区等(Ⅲ级推荐,C 级证据)。
4.运动功能障碍的康复训练方法:运动功能的康复训练方法包括传统的肌力增强训练、关节活动度训练,神经生理学方法如 Bobath 方法、本体感觉性神经肌肉促进法等,以及新兴的康复训练技术如强制性运动疗法 (constraint-inducedmovement therapy,CIMT)、减重步行训练、运动再学习方案等。各种方案都有其理论基础和临床应用实践,并且都有其侧重点和优缺点。在治疗卒中运动功能障碍方面,没有证据表明任何一种康复治疗方法优于其他方法,治疗师可以根据各自掌握的理论体系和患者具体的功能障碍特点,以具体任务为方向,综合实施康复治疗方案。
    CIMT 通过限制健侧上肢,达到集中强制使用和强化训练患肢的目的。美国 EXCITE 多中心、前瞻性临床试验结果证明,经过 2 周的强化训练,能明显提高卒中后 3—9 个月患者轻到中度障碍的上肢运动功能和生活质量。
    减重步行训练 (body weight support treadmill gaittraining) 通过支持一部分的体重使得下肢负重减轻,为双下肢提供了对称的重量转移,使患肢尽早负重.并重复练习完整的步态循环,延长患倜支撑期,同时增加训练的安全性。
    运动再学习方案 (motor relearning progrmme) 是 20 世纪 80 年代由澳大利亚学者 Janef H.Carr 等提出,其理论基础是生物力学、运动生理学、神经心理学。在促进卒中后运动功能障碍的恢复训练方面,该方法显示出一定的潜力。
推荐意见:(1)建议根据卒中患者具体的功能障碍特点,综合应用上述多种理论和技术,制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效果 (II 级推荐,B 级证据);建议以具体任务为方向的训练手段。提高实际的功能和能力(II 级推荐,B 级证据)。(2) 功能电刺激和常规训练相结合可以更好地改善上肢运动功能和步行能力 (Ⅱ级推荐,B 级证据)。(3) 符合 CIMT 基本标准的亚急性期和慢性期卒中偏瘫患者,推荐使用标准的 CIMT 治疗方案 (1 级推荐,A 级证据)。(4) 推荐减重步行训练用于卒中 3 个月后轻到中度步行障碍的患者,可以作为传统康复治疗的一个辅助方法 (I 级推荐,A 级证据)。卒中早期病情稳定,步行能力轻到中度障碍的患者,在严密观察的情况下,可以试用减重步行训练作为传统治疗的一个辅助方法(Ⅱ级推荐,B 级证据)。(5) 有条件的机构可以在卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进卒中后运动功能的恢复(I 级推荐,A 级证据)。
(二) 感觉障碍的康复
卒中后常导致偏身感觉障碍,其中触觉和本体感觉是进行运动的前提,它对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响。
    推荐意见:(1)感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力 (Ⅱ级推荐,B 级证据)。(2) 采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉能力(Ⅱ级推荐,B 级证据)。

颜铭航 发表于 2017-3-2 12:16:36

谢谢分享:)
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